Kuntouttavan työotteen näkyvyys hoitotyön sähköisessä kirjaamisessa

Abstract

Tiivistelmä

Hoitotyössä kirjaaminen on juridinen todiste siitä, että työntekijän lailliset ja eettiset vastuut potilasta kohtaan toteutuvat. Suomessa 80 vuotta täyttäneiden määrä kasvaa kaikkein nopeimmin. Muutokset vaikuttavat kuntoutukseen ja kuntoutumisen tukemiseen sekä kuntoutujan rooliin ja työntekijän ajatteluun sekä tekemiseen.

Tämän laadullisena tutkimuksena toteutetun opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, miten kuntouttava työote näkyy hoitotyön sähköisessä kirjaamisessa hoitotyön prosessin eri vaiheissa ja miten kirjaaminen tukee kuntouttavaa hoitotyötä Polvijärven terveyskeskuksen pitkäaikaispotilaiden vuodeosastolla.

Opinnäytetyössä tarkasteltiin kahta eri tutkimusaineistoa. Yksi tutkimusaineisto kerättiin viiden hoitajan yksilöhaastatteluna teemahaastattelumenetelmällä ja toinen lähdeaineisto, kirjalliset dokumentit, otettiin hoitajien tekemistä kirjauksista Mediatri-potilastietojärjestelmän Hoitotyön merkinnät -kirjaamisalustalta. Teemahaastattelun aineisto analysoitiin teemoittelun avulla ja kirjalliset dokumentit analysoitiin sisällönanalyysiä hyödyntäen. Opinnäytetyön toimeksiantaja oli Polvijärven sosiaali- ja terveystoimi, vanhuspalvelut.

Tulosten mukaan kuntouttava työote näkyy ainakin jossain määrin hoitotyön sähköisessä kirjaamisessa vapaassa tekstiosuudessa. Hoitajien kirjaamiskäytännöt ovat epäyhtenäiset, eikä hoitotyön prosessin kaikkia vaiheita aina kirjata. Hoitotyön arviointia ei kirjattu lainkaan. Hoitajien näkemyksen mukaan kirjaamisesta on hyötyä kuntouttavaan työotteeseen ja moniammatilliseen yhteistyöhön käytännössä. Opinnäytetyön tuloksia voidaan hyödyntää kohdeorganisaation kirjaamisen kehittämisessä. Jatkotutkimuskohteena voisi olla toimintatutkimus, johon liittyy kirjaamisen koulutusta ja sen vaikutuksen arviointia.

Abstract

In nursing, documentation is a juridical proof that the legal and ethical responsibilities towards the patient are fulfilled. In Finland, the group of over 80-year-olds grows most rapidly. These changes affect rehabilitation, rehabilitation support services, the role of the rehabilitee and how the employee thinks and implements rehabilitation.

The goals of this qualitative study were to examine how rehabilitative approach mani-fests itself in the process of electronic documentation and how the documentation sup-ports the rehabilitative nursing of long-term patients in Polvijärvi Health Centre Hospital. Two research materials were examined in this study; individual theme interviews among five nurses and written documents extracted from the platform “Nursing Documentation” in the Mediatri patient information system. The interviews were analysed thematically and the written documents by utilizing the content analysis method. The thesis was commissioned by Polvijärvi Social Welfare and Health Services, Elderly Services.

According to the results, the rehabilitative approach manifests itself to some extent in electronic nursing documentation. The documentation practices of the nurses are non-uniform and everything is not always documented. The evaluation of nursing was not documented at all. The nurses agree that documentation is beneficial for the rehabilita-tive approach and multidisciplinary cooperation in practice. The results of the thesis can be utilized in developing documentation in the target organisation. Further research could focus on action research, including training in the documentation and evaluation of its effectiveness.