Esitietojen kerääminen ja kirjaaminen hoitotyössä

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää keinoja ja menetelmiä esitietojen kirjaamiseen sähköisissä potilastietojärjestelmissä. Tavoitteena oli kartoittaa esitietojen keräämiseen malleja, joiden pohjalta esitietoja saadaan potilaalta ja miten niitä sen jälkeen kirjataan potilastietojärjestelmään.

Tilaaja, Lohjan sairaala, halusi työn avulla selvitettävän esitietojen kirjaamiseen liittyviä asioita, koska Lohjan sairaala on siirtynyt uuden potilastietojärjestelmän käyttöön syksyllä 2014. Tämän johdosta aihe on ajankohtainen ja tärkeä, jotta kaikille hoitotyön toimijoille saadaan yhtenäinen tapa kirjata.

Esitietojen kerääminen ja kirjaaminen on erikoissairaanhoidossa tärkeässä roolissa potilaan hoitoa suunniteltaessa ja toteutettaessa. Hoitotyön tekijän on hyvä tietää, miten esitietoja laaditaan haastattelun tai vanhojen potilaskertomusten pohjalta.

Opinnäytetyön toteutustapana oli narratiivinen kirjallisuuskatsaus, johon valikoitui seitsemän artikkelia tai tutkimusta, jotka vastasivat tutkimuskysymyksiin ja olivat poissulku- ja sisäänottokriteerien mukaiset. Tutkimuksia ja artikkeleita haettiin suomalaisten Medic- ja Melinda-tietokantojen kautta sekä kansainvälisistä EBSCOhost- ja CINAHL-palveluista. Lisäksi käytettiin manuaalista hakua Google Scholarin avulla. Valikoidut tutkimukset ja artikkelit analysoitiin kuvailevalla synteesillä, kunkin tutkimuskysymyksen vastaavuuden mukaisesti.

Tulosten mukaan hoitotyön esitietojen kirjaamisessa on eroja, riippuen sairaanhoitopiirien ja osastoidenkin käytännöistä, vaikka esitietoja on kirjattu ennen sähköisiäkin järjestelmiä. Nykyisissä järjestelmissä esitietoja voidaan lisäillä hoidon edetessä otsikoinnin mukaan. Esitietojen keräämiseen on sitäkin enemmän tietoa saatavilla. Haastattelututkimus suoraan potilaalta on erittäin tärkeä keino esitietojen keräämiselle vanhojen potilaskertomusten lisäksi.

Jatkossa esitietojen kirjaamiseen ja keräämiseen olisi hyvä panostaa niin alan kouluissa kuin työpaikoillakin, jotta kaikille toimijoille saataisiin samat valmiudet niiden tekemiseen.

The purpose of this thesis was to find ways and techniques for collecting patient medical history for electronic health records. The goal was to gather ways for patients’ medical history gathering and how to record them into the patient information system.

The subscriber of thesis, Lohja hospital, expected with this work to find out how medical history taking should be organized. They have switched into a new patient information system in the autumn of 2014. This is why the theme is current and important and so that everyone involved in patient health care would follow the same practices and be equally prepared in registering patient data.

Recording and gathering anamnesis are in important role in special health care services while planning and executing patients’ care. It is important for a nursing professional to be aware how to compile anamnesis based on interviewing or old patient data.

This thesis is a narrative literature review. Studies and articles that replied to appointed questions and were in accordance with exclusive and inclusive benchmarks were included. Overall, there were seven of studies or articles which were selected. Studies and articles were searched from Finnish databases Medic and Melinda and from international databases such as EBSCOhost and CINAHL. Google Scholar was also used for manual search. The select-ed studies and articles were analysed by themes related to each research question.

According to outcome there are differences in recording medical history data, depending on hospital districts’ and wards’ practise though medical history has been recorded before electronic systems. In the present systems the preliminary knowledges can be added when the care proceeds according to the headlining. There is a great deal of information concerning gathering patients’ medical history. In addition to old patient stories, the interview study directly from patient is an extremely important method to the collecting of preliminary knowledges.

In the future, recording and gathering of anamnesis should be invested in nursing education and workplaces to ensure uniform practices and abilities to carry it out.