Rakenteisen kirjaamisen ohjeen toteuttaminen : Vaajakosken Kuntohoidon fysioterapeutit

Abstract

Tämän opinnäytetyön tavoitteena on laatia opas rakenteisesta kirjaamisesta Vaajakosken Kuntohoidon fysioterapeuteille. Tarkoituksena on, että opasta hyödynnetään potilastietojen kirjaamisessa Diarium-käyttöjärjestelmään ja välitettäessä potilastiedot edelleen Kanta-arkistoon. Lisäksi opasta on tarkoitus hyödyntää uuden työntekijän perehdyttämisessä sekä omavalvontasuunnitelman päivityksessä. Opinnäytetyön toimeksiantaja on Vaajakosken Kuntohoito Oy.

Potilastietojen sähköisen kirjaamisen on tapahduttava lakien ja säädösten mukaisesti. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä velvoittaa yksityiset terveydenhuollon organisaatiot ja ammatinharjoittajat tallentamaan potilastietonsa valtakunnallisesti keskitettyyn terveysarkistoon, Kantaan. Lailla pyritään parantamaan sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuutta, laatua ja kustannustehokkuutta.

Opinnäytetyö sisältää opinnäytetyöraportin, jonka teoriaosuudessa käsitellään, kansallista terveysarkistoa, rakenteista kirjaamista, lakeja ja asetuksia sekä Diarium-käyttöjärjestelmää. Teoriaosuuden tarkoituksena syventää oppaan käyttäjän tietoa sähköisestä potilastietojen kirjaamisesta.

Oppaan käyttöönotto tapahtui huhtikuussa 2016. Oppaan käyttöönotosta pidettiin koulutustilaisuus jokaiselle Vaajakosken Kuntohoito Oy:n fysioterapeutille. Palaute itse oppaasta oli positiivinen ja käytännönläheisyyttä kiiteltiin. Itse kirjaamisen tarpeellisuudesta käytiin monenlaisia keskusteluja sekä puolesta että vastaan.

The aim of this thesis is to create a guide on the structured recording for Vaajakosken Kuntohoito’s physiotherapists. Intention is that the guide will be used daily in patient data recording to Diarium system and for forwarding the information to the Kanta archive. In addition, the guide is intended to assist in new employee orientation process and tentatively in the update of self monitoring manual development. Client of the thesis is Vaajakosken Kuntohoito Ltd.

Electronic recording of patient data must take place in accordance with the laws and regulations. Act on Social and Healthcare Electronic Customer Database obliges that private health care organizations and practitioners must save patient records to nationwide Kanta archive. Aim of the the law is to improve the availability of social and healthcare services as well as the quality and cost-effectiveness of both of these.

The thesis includes a final report with a theory part. This concentrates on national health archive, structure of the recording process, laws and regulations currently in use and to the Diarium operating system. The theoretical part is intended to broaden the information provided in the user manual on electronic recording of patient data.

The introduction of the guide took place in April 2016. Every physiotherapist of Vaajakosken Kuntohoito Ltd took part on training individually on how to use the manual in their daily work. Feedback was positive and the practice based approach that manual focuses was appreciated. There were plenty of discussion and opinions for and against the recording process itself.