RAKENTEINEN KIRJAAMINEN HOITOTYÖSSÄ – : MITEN VOIMAVARAISTAVA HOITOTYÖ ILMENEE PÄIVITTÄISKIRJAAMISESSA

Abstract

Projekti valmistuu osana alueellista eNNI©-hanketta yhteistyössä Katriinan sairaalan osasto 4B:n kanssa. eNNI© on valtakunnallinen rakenteisen kirjaamisen yhtenäisen mallin kehittämishanke vuosille 2008–2012. Vantaan alueellisessa hankkeessa mukana ovat Katriinan sairaala sekä Laurea-ammattikorkeakoulu ja se on osa Opetusministeriön rahoittamaa valtakunnallista eNNI©-hanketta. Valtakunnallisessa eNNI©- hankkeessa on mukana 19 ammattikorkeakoulua. Yhtenä tavoitteena on muodostaa työelämän ja koulutuksen välille uudenlaista kehittämisyhteistyötä.

Rakenteinen kirjaaminen on yhdenmukaista, kirjattua informaatiota sähköisessä potilastietojärjestelmässä. Yhteisesti määritellyt rakenteiset ydintiedot ilmaisevat luokiteltua osaa potilaan hoidon dokumentoinnissa. Rakenteinen kirjaaminen pohjautuu FinCC-luokituskokonaisuuteen. Projekti selvittää hoitotyön rakenteisen kirjaamisen lähtötilannetta eNNI©-hankkeen alkuvaiheessa Katriinan sairaalassa osastolla 4B. Projektissa tutkittiin 15 potilaan potilasasiakirjoja. Asiakirjat ovat osaston potilaiden hoitosuunnitelmia ja päivittäisen hoidon seurannan merkintöjä yhdeltä päivältä vuonna 2008.

Projektin tarkoituksena on selvittää, miten voimavaraistava hoitotyö ilmenee päivittäiskirjaamisessa. Voimavaroja vahvistavassa hoitotyössä keskitytään potilaan omiin kykyihin, vahvuuksiin ja mahdollisuuksiin, ja tuetaan niitä. Voimavaraistava hoitotyö ajatellaan usein myös potilaslähtöiseksi hoitotyöksi. Voimavaraistavan hoitotyön kirjaamista selvitetään päivittäiskirjaamisista etukäteen asetettujen tutkimuskysymysten avulla. Tutkimuskysymyksiksi asetettiin kysymykset, joiden perusteella selvitettiin, onko kirjaaminen potilas- vai hoitajalähtöistä, ja näkyykö kirjaamisessa voimavaraistava hoitotyö. Tarkasteltavana on myös hoitosuunnitelman komponenttien käyttö päivittäiskirjaamisessa. Tutkimusaineistoa tarkastellaan laadullisen sisällön erittelyn avulla.

Projektin tutkimustuloksista selviää informaatiota rakenteisen kirjaamisen lähtötilanteesta osastolla 4B vuonna 2008. Tulosten perusteella kirjaaminen on lähinnä hoitajalähtöistä, voimavaraisuus näkyy päivittäiskirjaamisissa osittain. Komponenttien käyttö ei ollut yleensä hoitosuunnitelman tarpeista ja keinoista lähtevää, vaan usein käytössä oli yksi komponentti, jonka alle kirjattiin kaikki hoitotyön toiminnot. Näiden tutkimustulosten pohjalta voidaan osastolla tulevaisuudessa kehittää kirjaamiskäytänteitä, jotta rakenteinen kirjaaminen kehittyy ja voimavaralähtöisen hoitotyön kirjaamisen sisältö paranee. Projektityöskentely työelämän ja oppilaitoksen välillä tuo uudenlaisen käytänteen yhteistyöhön ja oppimiseen, ja se palvelee molempia osapuolia.

STRUCTURED NURSING DOCUMENTATION - HOW DOES EMPOWERMENT IN NURSING APPEAR IN DAILY DOCUMENTATION

This thesis is a part of regional eNNI©-project, that is produced together with the Katriina Hospital unit 4B. eNNI© is a national programme for the years 2008-2012, that aims to standardize the model of structured documenting. Laurea University of Applied Sciences and Katriina Hospital are participating in the regional project in Vantaa. That project is a part of national eNNI©-programme, funded by Ministry of Education. There is a total of 19 Universities of Applied Sciences, which are taking a part in the national eNNI©-programme. One goal of the programme is to create a new kind of cooperative development between studies and working life.

Structured documentation is a uniform way to store information in an electronic form in a patient database. Standardized and structured nursing data elements belongs to the classification part of documenting. Structured documentation is based on FinCC classification. This study examines the starting situation in Katriina Hospital at the unit 4B in the beginning of the eNNI©-programme. A total of 15 patient records were examined. These records included treatment plans and notes about follow-up cares from a single day at year 2008.

The aim of the study was to examine how empowerment in nursing appears in daily documentation. In empowerment in nursing, the aim is to concentrate on and support patient's own skills, strengths and possibilities. Empowerment in nursing is often also thought to be patient-oriented. In the project, it was examined if patientoriented documentation was empowerment. Documentation of empowerment in nursing was examined from daily records using pre-set questions for this research. The questions were set so, that by means of them, it was examined, whether the recording was patient-oriented or nurse-oriented, and if empowerment in nursing could be seen in documentation. Also, a usage of components in treatment plans in daily documenting was examined. The material of this study was examined using qualitative content analysis.

The results of the project include information from the start of structural recording in the unit 4B at year 2008. Based on the results, documentation is mostly nurseoriented and empowerment in nursing appears partly in daily documentation. A usage of the components was usually not based on the needs and the means of the treatment plans; usually all nursing activities were documented into one component. Based on these results, can documentation methods in the unit be improved in the future, so that abilities doing structured documentation keeps improving, and content of the records in empowerment in nursing gets better. Working in this kind of project between working life and educational establishment, brings a new kind of practice, for cooperation and for learning, that serves both sides.