Kuntouttavan työotteen välittyminen kirjaamisessa Keravan kotihoidossa

Abstract

Tämä opinnäytetyö käsittelee kuntouttavan työotteen välittymistä kirjaamisessa Keravan kotihoidossa. Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa, miten kuntouttava hoitotyö hoitajan toimintana välittyy kirjaamisessa hänen tekemiensä kirjausten perusteella fyysistä toimintakykyä kuvaavasti. Opinnäytetyömme tavoitteena oli saada tietoa siitä, millä tavalla päivittäisessä kirjaamisessa asiakkaan toimintakyky ja voimavarat tulevat kuvatuksia kirjaamisen kehittämistä varten. Opinnäytetyön kaksi tutkimuskysymystä olivat: kuinka asiakkaan fyysinen toimintakyky hoitajan kotikäynnin aikana tulee kuvatuksi päivittäisissä kirjauksissa ja miten asiakkaan osallisuus päivittäisiin toimintoihin ilmenee päivittäisissä kirjaamisissa hoitajan kotikäynnin aikana fyysisen toimintakyvyn osalta.

Opinnäytetyön keskeisiä käsitteitä olivat kuntoutus ja sen merkitystä ikäihmiselle, kuntouttava työote, toimijuus, toimintakyky, voimavaraisuus sekä osallisuus. Näiden lisäksi teoriassa käsiteltiin kirjaamista ohjaavia lakeja ja asetuksia sekä sähköistä kirjaamista.

Opinnäytetyön tutkimusmenetelmänä käytettiin sisällönanalyysiä ja tutkimusaineistona opinnäytetyössä oli Keravan kotihoidon päivittäiset kirjaukset kahden viikon ajalta. Tulosten perusteella voidaan todeta kuntouttavan työotteen välittyvän kirjaamisen vaihtelevasti. Keskeisimpänä havaintona voidaan todeta suuren osan kirjauksista olevan tyyliltään toteavia ja fyysisen toimintakyvyn kuvailun olevan melko niukkaa. Osallisuuden osalta kirjaukset olivat kuvailevampia ja näin ollen rikkaampia. Opinnäytetyön tulosten kannalta huomioitavaa on se, että kirjaukset luettiin ilman hoitokertomuksia.

Kirjaaminen on aihe, joka herättää keskustelua työyhteisöjen sisällä. Tämän opinnäytetyön pohjalta on mahdollista toteuttaa Keravan kotihoidon henkilökunnalle kirjauskoulutus, jossa keskustellaan kirjaamisen merkityksestä. Tämän yhteydessä voidaan sopia kriteerit hyvälle kirjaamiselle sen yhtenäistämiseksi.

This thesis examines the manifestation of a rehabilitative approach in documentation in the Kerava domiciliary care unit. The purpose of the thesis was to survey how rehabilitative approach comes across in the nurses’ documentation concerning the physical capacity. The objective was to gather information regarding how the physical capacity and recourses of the patient are being documented daily in order to improve the documentation. The two research questions were: how is the patient’s physical capacity described in the daily documentation, and how does the patient’s involvement in the daily activities during the domiciliary visit appear in the documentation regarding the physical capacity?

Key concepts discussed in this thesis were rehabilitation and its meaning to elderly people, rehabilitative approach, agency, physical capacity, resources/empowerment, and participation. Furthermore, the theoretical part includes the laws and regulations concerning documentation and electric documentation.

As a research method we used content analysis. The data consisted of the daily documentation written in Kerava domiciliary care unit during a two-week time period. As a result we can state that the rehabilitative approach conveys to the documentation in varying degrees. As a key observation we can say the vast majority of the documentations were declaratory in style, and the descriptions of physical capacity were rather scarce. When it comes to participation, the documentation was more descriptive and therefore richer. It should be noted that the documentations were read without the medical records. Documentation is surely a topic which arouses discussion within the work community. Based on this thesis it would be possible to carry out a documentation training for the personnel of Kerava domiciliary care unit, in which the meaning of the documentation could be discussed. At the same time a criteria for a good documentation could be agreed in order to standardise it.