Vakuutusehtojen tulkinta ja soveltaminen yksityistapaturmavakuutuksissa

Abstract

Opinnäytetyön tavoitteena oli selvittää, miten vakuutusehtoja tulisi tulkita ja soveltaa lainsäädännön, oikeuskäytännön ja sopimusoikeudellisten periaatteiden perusteella. Vakuutusehtojen tulkintaa on työssä tarkastelu erityisesti yksityistapaturmavakuutusten osalta. Vakuutussopimuksissa käytetään lähtökohtaisesti vakioehtoja, jotka ovat vakuutuksenantajan laatimia. Vakuutusehtojen osalta on kiinnitetty huomiota siihen, että ehtoihin perehtyminen on usein puutteellista, minkä lisäksi vakuutusehdot ovat yleensä pitkiä ja kuluttaja-asiakkaan kannalta vaikeaselkoisia. Vakuutusehtojen tulkinnasta syntyykin herkästi ristiriitoja vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välillä.

Opinnäytetyössä käytettiin lainopillista tutkimusmenetelmää. Teoriaosuuden tietolähteinä käytettiin vapaaehtoisia vakuutuksia koskevaa lainsäädäntöä, lainvalmisteluaineistoa sekä sopimus- ja vakuutusoikeutta koskevaa oikeuskirjallisuutta. Tutkimusosuudessa lähteinä käytettiin erityisesti korkeimman oikeuden ennakkopäätöksiä ja Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksia.

Vakuutussopimuksiin sovelletaan samoja tulkintaperiaatteita ja -sääntöjä kuin muihin varallisuusoikeudellisiin sopimuksiin. Tulkinnan tarkoituksena on selvittää, millaisen sisällön osa-puolet ovat tarkoittaneet antaa sopimukselleen tai jollekin siihen kuuluvalle ehdolle. Vakuutussopimuksia tulee tulkita objektiivisesti ja tulkinnan lähtökohtana pidetään ehdon sanamuotoa. Vakioehtojen osalta keskeisiksi tulkintaperiaatteiksi ovat muodostuneet epäselvyyssääntö ja rajoitusehtojen suppean tulkinnan periaate.

Yksityistapaturmavakuutuksia koskeneet korvausriidat ovat usein liittyneet tapaturmamääritelmän täyttymiseen. Vakuutusehdoissa tapaturmalla tarkoitetaan tyypillisesti äkillistä ja ulkoista ruumiinvamman aiheuttavaa tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ratkaisukäytännössä on katsottu, että kaikkien tapaturmamääritelmään kuuluvien vaatimusten on täytyttävä, jotta vakuutuskorvausta on tullut suorittaa. Sellaisissa tapauksissa, joissa vahingon laajuuteen on vaikuttanut tapaturman lisäksi jokin sairaus tai vika, on vakuutuskorvausta tullut maksaa siltä osin kuin vahingon on katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

The aim of this thesis is to explore how insurance conditions should be interpreted and applied based on legislation, legal practice and principles of contractual law. The interpretation of insurance conditions is investigated with a focus on personal accident insurances. Insurance contracts primarily use standard terms that are set by the insurer. In relation to the insurance conditions attention has been paid to the fact that the familiarisation of the terms is often inadequate. To add to this, the terms of insurance are often exhaustive and obscure for the client. This is why conflict can easily arise on the interpretation of insurance conditions between the insurer and the insured.

This thesis employs a juridical research method. The main sources for the theoretical part of the thesis include legislation regarding voluntary insurances, various materials on drafting of legislation as well as legal literature on contractual and insurance law. In the research part of the thesis precedents of the Supreme Court and recommended decisions of the Insurance Complaints Board were used as sources.

The same principles and norms of interpretation are applied to insurance contracts as to other contracts under the law of property. Insurance contracts are to be interpreted objectively and the basis of this interpretation is assumed to be the wording of the terms. The limited interpretation of restricting conditions and in dubio contra stipulatorem have emerged as the central principles of interpretation of the standard term.

Compensation disputes regarding personal accident insurances have often to do with the fulfilment of the defining characteristics of an accident. In the insurance conditions an accident is generally defined as to signify a sudden and external event that causes bodily harm and is beyond the control of the insured. In case law it is regarded that all requirements that are inherent to the definition of an accident must be fulfilled in order for insurance compensation to be carried out. In cases where any additional internal factor has affected the extent of the incident, the compensation is to be paid to the extent that the incident is caused by the accident.