Hoitotyön kirjaamisen laatu : Kirjallisuuskatsaus

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli edistää Päijät-Hämeen keskussairaalan oman hoitotyön kirjaamisen arviointi- eli auditointimenetelmän suunnittelua. Tavoitteena oli etsiä tietoa ja selvittää millaisiin asioihin hoitotyön kirjaamisen auditoinnissa tulisi kiinnittää huomiota. Opinnäytetyö on tehty kirjallisuuskatsauksena. Aiemmasta tutkimusmateriaalista kerättiin tietoa millaisia puutteita hoitotyön kirjaamisessa on.

Opinnäytetyön teoriaosuus käsittelee hoitotyön kirjaamista ohjaavia säännöksiä, selventää hoitotyön rakenteista kirjaamista ja hoitotyön kirjaamisen auditointia. Kirjallisuuskatsaukseen valikoitui kahdeksan tutkimusta, joita analysoitiin käyttäen soveltaen laadullista sisällönanalyysiä.

Tuloksen mukaan kirjaaminen ei ollut yhtenäistä ja hoitotyön rakenteisen kirjaamisen osaamisessa oli puutteita. Kirjaamisesta puuttui potilaslähtöisyys ja yksilöllisyys. Hoitosuunnitelmat eivät olleet ajan tasalla, koska niitä ei päivitetty. Hoitajan päätöksen teko ei näkynyt kirjaamisessa. Lääkehoidon, kivun ja painehaavariskin arvioinnin kirjaamisessa oli puutteita. Nämä tekijät olisi hyvä huomioida, kun auditointilomaketta suunnitellaan.

The purpose of the thesis was to advance in Päijät-Häme Central Hospital´s nursing documentation auditing method planning. The goal was to find information and find out what kind of factores are important to focus on in nursing documentation auditing. The thesis has been done as a literature review. Information on the kinds of lacks in nursing documentation was gathered from previous studies.

The knowledge base of the thesis deals with regulations of nursing documentation, auditing of nursing documentation and clarifies what constructive nursing documentation is. Eight studies were selected for this literature review and they were analyzed by using quality based content analysis.

The result was that nursing documentation was not uniform and there were incompetencies in constructive nursing documentation. The documentation was not patient related or individual and nursing care plans were not updated. Nurses’ decision-making was not documented. There was also lack of evaluation on medicine, pain and risk of pressure wounds. These factores are important to take into account when developing a new nursing documentation auditing method.