Hoitosuunnitelmien kirjaamisen ohjeistuksen toteutuminen JMT mielialapoliklinikalla

Abstract

Opinnäytetyö oli osa Hyvinkään sairaanhoitoalueella vuonna 2016 toteutunutta PAAVO - parempaa avohoitoa hanketta. Työn tilaajana oli Järvenpäässä toimiva JMT mielialapoliklinikka, joka tarjoaa psykiatrisia avohoitopalveluita Järvenpään, Mäntsälän ja Tuusulan aikuisväestölle. Psykiatristen hoitosuunnitelmien on todettu vaihtelevan kirjaamiskäytännöiltään. Hoitosuunnitelmista ei ole välttämättä käynyt ilmi potilaan hoitoon keskeisesti liittyviä seikkoja. Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, kuinka hoitosuunnitelmia koskeva, vuonna 2015 laadittu kirjaamisen ohjeistus toteutuu. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa työn tilaajalle hoitosuunnitelmien kirjauskäytännöistä ja niiden laadusta JMT mielialapoliklinikalla.

Tutkimusaineistona oli systemaattisella satunnaisotannalla poimittu otos vuonna 2017 JMT mielialapoliklinikalla alkaneiden hoitosuhteiden hoitosuunnitelmista. Kaikkien kriteerien osalta analysoitiin 89 hoitosuunnitelmaa kvantitatiivista tutkimusmenetelmää ja sisällön erittelyä käyttäen. Hoitosuunnitelmat analysoitiin mittarilla, jolla tutkittiin yhdeksän eri kriteerin toteutumista kolmiportaisella likertin asteikolla.

Tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että hoitosuunnitelmien kirjaamiskäytännöissä on puutteita. Puolet tutkituista hoitosuunnitelmista oli laadittu ohjeistuksen mukaisesti kuukauden sisällä hoitosuhteen aloittamisesta. Psykiatrisen hoidon tavoitteet määritellään hoidon tarpeen pohjalta. Sekä potilaan, että työntekijän tulee olla tietoisia siitä, mihin hoidossa tähdätään. Hoidon tavoitteet oli kirjattu selkeästi viidesosassa hoitosuunnitelmista. Potilaan keskeiset ongelmat ja interventiot olivat kirjattuina vähintään osittain lähes kaikissa hoitosuunnitelmissa. Tutkituista kriteereistä kaksi ei toteutunut lainkaan kirjauksissa. Nämä olivat GAF -toimintakykymittarin käyttö sekä kirjaus toimintatavasta tilanteessa, jossa potilas ei noudata yhteisesti laadittua hoitosuunnitelmaa. Hoitosuunnitelman seuraava arviointiajankohta oli kirjattu selkeästi 33,7 prosentissa tarkastelluista hoitosuunnitelmista.

Tutkimus havainnollisti sen, millä osa-alueilla hoitosuunnitelmien kirjaamisen ohjeistus toteutuu ja millä osa-alueilla ohjeistus ei toteudu. Hoitosuunnitelma on oleellinen osa potilaan tarkoituksenmukaista hoitoa. Kirjaamisohjeiden tarkentamisen, henkilökunnan ohjeistamisen sekä seurannan avulla voidaan jatkossa laatia entistä paremmin potilasta ja työntekijää palvelevia hoitosuunnitelmia.

This thesis was part of the PAAVO (better outpatient care project),which was carried out in year 2016 in the Hyvinkää health care district. The study was ordered by the JMT mental health outpatient clinic, which offers psychiatric outpatient care services for adults in the cities of Järvenpää, Mäntsälä and Tuusula. It has been stated that there is heterogeneity in the documentation of psychiatric patient care plans and the focus of patient care hasn’t always been clearly indicated in care plans. The purpose of this thesis was to examine to what extent the renewed guidelines regarding documentation are followed. The renewed guidelines were launched in 2015.

The data in this study was collected by systematic random sampling of those patients’ care plans whose care relationship started in 2017 at JMT clinic. By using a quantitative study method and content differentiation, 89 patient care plans were studied considering all criteria. A three step likert -scale was used to study the patient care plans considering the fulfilment of nine different criteria.

Based on this study it can be stated that there are deficiencies in the documentation practises. Only in half of the studied cases, was the care plan made within the instructed month. The objectives of psychiatric care are specified according to the need for care. Both the patient and the health care employee have to be aware of the target of the care. The objectives of care were clearly documented in only one fifth of the care plans. However, the essential problems of the patient and interventions were documented at least partly in almost all care plans. Two of the studied criteria were not actualized in the documentation at all. These criteria were the use of Global Assessment of Functioning scale (GAF) and the mention of the procedure if the patient doesn’t follow the care plan. The next evaluation of the care plan was clearly documented in 33,7 % of the examined care plans.

The study demonstrated whether and which fields follow the guidelines of documentation. The care plan is an essential part of the appropriate patient care. To make care plans that serve both the patient and the healthcare employee better in the future, emphasis should be paid to documentation instructions, better guidance of care personnel as well as monitoring the procedure.