Lääkkeiden jako- ja antopoikkeamat ja niihin yhteydessä olevat tekijät
Kemppainen, Jenni (2019)
Kemppainen, Jenni
2019
Kaikki oikeudet pidätetään
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201903173236
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201903173236
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymässä tapahtuvia lääkkeiden jako- ja antopoikkeamia ja niihin yhteydessä olevia tekijöitä analysoimalla hoitajien tekemiä HaiPro-vaaratapahtumailmoituksia. Tavoitteena oli tuottaa tietoa lääkkeiden jakamiseen ja antamiseen liittyvistä poikkeamista Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymälle lääkehoidon turvallisuuden parantamiseksi. Opinnäytetyön tutkimustehtävinä oli kuvata minkä tyyppisiä jako- ja antopoikkeamia tapahtuu ja mitkä tekijät johtavat jako- ja antopoikkeamien syntymiseen. Aineisto koostui HaiPro-vaaratapahtumailmoituksista Kainuun keskussairaalan sisätautien- ja kirurgian osastoilta vuosilta 2016-2017. Aineisto on analysoitu laadullisella tutkimusmenetelmällä.
Opinnäytetyön tulosten mukaan antopoikkeamia tapahtui määrällisesti enemmän verrattuna jakopoikkeamiin. Suurin osaa vaaratapahtumista oli haittatapahtumia, eli poikkeama ehti tapahtua potilaalle. Vain muutama lääkityspoikkeama ehdittiin estämään, ja jäi näin läheltä piti -tilanteeksi. Yhtään vakavaa tai hengenvaarallista poikkeamaa ei tullut esille. Antopoikkeamista yleisimmät olivat lääkkeen antamatta jääminen ja väärän lääkkeen tai liian suuren annoksen antaminen. Jakopoikkeamat jakaantuivat tasaisesti ja yleisimmät olivat lääkkeen jakamatta jääminen ja väärän lääkkeen tai ylimääräisen lääkkeen jakaminen.
Jako- ja antopoikkeamiin johtaneista tekijöistä merkittävin oli tiedonkulun katkos. Myös toimintatavat, kuten potilaan tunnistamatta jääminen ja epäselvyydet toimintatavoista johtivat usein lääkityspoikkeamien syntymiseen. Työn organisointiin liittyen korkea kuormitus oli mainittu merkittävässä määrässä vaaratapahtumailmoituksia. Muita lääkityspoikkeamiin johtaneita tekijöitä olivat dokumentointi, inhimilliset tekijät ja osaaminen.
Opinnäytetyön tuloksia voi hyödyntää lääkehoidon turvallisuuden kehittämisessä. Kaikkia lääkityspoikkeamia saa tuskin kokonaan poistettua, mutta puuttumalla tunnistettuihin riskitekijöihin voi poik-keamien mahdollisuutta ainakin vähentää. Jatkotutkimuksena lääkityspoikkeamia ja myös niiden ehkäisyä voisi tarkastella useammasta yksiköstä. Haastattelu aineistonkeruumenetelmänä voisi antaa tarkempaa ja yksityiskohtaisempaa tietoa poikkeamista ja niihin vaikuttaneista tekijöistä.
Opinnäytetyön tulosten mukaan antopoikkeamia tapahtui määrällisesti enemmän verrattuna jakopoikkeamiin. Suurin osaa vaaratapahtumista oli haittatapahtumia, eli poikkeama ehti tapahtua potilaalle. Vain muutama lääkityspoikkeama ehdittiin estämään, ja jäi näin läheltä piti -tilanteeksi. Yhtään vakavaa tai hengenvaarallista poikkeamaa ei tullut esille. Antopoikkeamista yleisimmät olivat lääkkeen antamatta jääminen ja väärän lääkkeen tai liian suuren annoksen antaminen. Jakopoikkeamat jakaantuivat tasaisesti ja yleisimmät olivat lääkkeen jakamatta jääminen ja väärän lääkkeen tai ylimääräisen lääkkeen jakaminen.
Jako- ja antopoikkeamiin johtaneista tekijöistä merkittävin oli tiedonkulun katkos. Myös toimintatavat, kuten potilaan tunnistamatta jääminen ja epäselvyydet toimintatavoista johtivat usein lääkityspoikkeamien syntymiseen. Työn organisointiin liittyen korkea kuormitus oli mainittu merkittävässä määrässä vaaratapahtumailmoituksia. Muita lääkityspoikkeamiin johtaneita tekijöitä olivat dokumentointi, inhimilliset tekijät ja osaaminen.
Opinnäytetyön tuloksia voi hyödyntää lääkehoidon turvallisuuden kehittämisessä. Kaikkia lääkityspoikkeamia saa tuskin kokonaan poistettua, mutta puuttumalla tunnistettuihin riskitekijöihin voi poik-keamien mahdollisuutta ainakin vähentää. Jatkotutkimuksena lääkityspoikkeamia ja myös niiden ehkäisyä voisi tarkastella useammasta yksiköstä. Haastattelu aineistonkeruumenetelmänä voisi antaa tarkempaa ja yksityiskohtaisempaa tietoa poikkeamista ja niihin vaikuttaneista tekijöistä.