Lääkehoidon turvallisuus vuodeosastoilla vaaratapahtumailmoitusten perusteella

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää erään eteläsuomalaisen sairaalan vuodeosastojen lääkitysturvallisuutta sekä tuottaa tilaajalle tietoa vuodeosastojen lääkehoidon lähtötilanteesta ennen lääkehoidon muutoksia ja siirtymistä uuteen potilastietojärjestelmään. Tämä tehtiin selvittämällä minkälaisia lääkkeen määräämiseen, jakamiseen tai antamiseen liittyviä vaaratapahtumia on ollut. Samoin selvitettiin lääkehoidon tiedonkulkuun liittyviä vaaratapahtumia. Selvitys tehtiin analysoimalla vuoden 2017 ja 2018 vaaratapahtumailmoituksia. Tilaajaa kiinnosti myös minä viikonpäivinä ja missä työvuoroissa vaaratapahtumia oli eniten, vaaratapahtumien haittaluokat sekä lääkehoidon tiedonkulkuun liittyvät ongelmat. Lisäksi tilaaja toivoi jatkotietoa siitä, minkälainen on hyvä vaaratapahtumailmoitus. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa sairaalalle lääkehoidon haittatapahtumista ja niihin myötävaikuttaneista taustatekijöistä potilasturvallisuuden kehittämiseksi.

Opinnäytetyön tietoperusta painottui turvalliseen lääkehoitoon, potilasturvallisuuteen sekä vaaratapahtumailmoituksiin. Tutkimusaineisto eli lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjo- tai merkkiaineeseen liittyvät vaaratapahtumailmoitukset kerättiin sähköisestä vaaratapahtumajärjestelmästä retrospektiivisesti. Materiaalina käytettiin sekä ilmoittajien että ilmoitusten käsittelijöiden raportointijärjestelmään tuottamia kirjauksia. Lisäksi käytettiin ohjelman tuottamaa valmista, strukturoitua materiaalia tapahtumista perustuen ilmoittajien vastauksiin. Kaiken kaikkiaan ilmoituksia otettiin työhön mukaan vuosilta 2017 ja 2018 yhteensä 268.

Potilasturvallisuusilmoituksia tutkittiin käyttämällä sekä laadullisia että määrällisiä keinoja. Lääkehoidon osa-alueet analysoitiin erikseen kuvailevalla sisällönanalyysilla. Kuvailevan sisällönanalyysin tekemisellä osa-alueittain tutkimuskysymysten mukaan haluttiin varmistaa mahdollisimman tarkka kuvaus tutkittavasta ilmiöstä. Opinnäytetyön kvantitatiivisen osan tekemisessä käytettiin apuna sekä Exceliä että HaiPron omaa työkalua mm. ristiintaulukoinnissa. Sen avulla voitiin kuvata eri muuttujien riippuvuussuhdetta toisiinsa.

Lääkityspoikkeamiin liittyvät lääkkeet poimittiin tekstistä ja ryhmiteltiin uuden lääkkeenjakosysteemin mukaisesti. Myös lääkkeistä etsittiin niiden kanssa tapahtuneita tyyppivirheitä ja niitä myös löytyi. Johtopäätöksinä voitiin todeta, että haittatapahtumia oli tapahtunut lääkehoitoprosessin kaikissa vaiheissa. Ilmoitetut haittatapahtumat liittyivät sekä organisaatioon itseensä että myös yksilöön. Inhimillinen tekijä oli usein mukana tapahtumissa. Myös tiedonkulun ongelmat olivat hyvin usein mukana lääkkeisiin liittyvien haittatapahtumien synnyssä.

Saatujen tulosten perusteella tehtäviä toiminnanmuutos- tai kehittämisehdotuksia olivat muun muassa lääkehoidon prosessin kuvaus osastoille, potilaan lääkitystietojen ajantasaisuuden tarkistaminen päivittäin lääkärinkierron jälkeen, huomion kiinnittäminen potilaan tunnistamiseen, lääkärin määräyksien systemaattinen tarkistus vielä kertaalleen illalla sekä virka-ajan ulkopuolella tehdyistä määräyksistä tiedottaminen erikseen osastolle puhelimitse viiveiden välttämiseksi.

Jotta potilasturvallisuusilmoituksista saadaan vielä enemmän hyötyä jatkossa, tulisi sekä niiden huolelliseen täyttämiseen että käsittelyyn kiinnittää vielä enemmän huomiota. Ilmoituksiin reagoiminen ja tehdyt jatkotoimenpiteet sekä niistä keskusteleminen avoimesti lisäävät virheistä oppimista ja motivoivat tekemään potilasturvallisuusilmoituksia.