Valtakunnallinen eNNI-hanke hoitotyön sähköisen rakenteisen kirjaamisen kehittäjänä : Lahden kaupunginsairaalan osastolla L21

Abstract

Opinnäytetyössä on käsitelty valtakunnallista Opetusministeriön rahoittamaa eNNI-hankkeen toista osavaihetta. Kyseinen hanke on käynnistetty lakisääteisen hoitotyön sähköisen rakenteisen kirjaamisen osaamisen kehittämiseksi. Hanke toteutetaan juurruttamalla Learning by Developing-menetelmän mukaisesti yhteistyössä Lahden ammattikorkeakoulun ja Lahden kaupunginsairaalan osaston L21 kanssa. Learning by Developing on kehittämispohjaista oppimista, jolla luodaan käytäntöä uudistavaa toimintamallia. Oppiminen tapahtuu hankkeistettuna työelämässä yhteistyössä opettajien, opiskelijoiden, informaatikon ja työelämäosaajien kanssa, hyödyntäen hiljaista ja näyttöön perustuvaa tietoa.

Hankkeen tarkoituksena on osaston nykyisen hoitotyön kirjaamisen toimintatavan kuvaaminen ja uuden hoitotyön kirjaamiskäytännön toimintatavan luominen yhdessä osaston hoitohenkilökunnan kanssa. Toimintamallin on tarkoitus helpottaa ja nopeuttaa heidän hoitotyön kirjaamistaan. Hankkeen tavoitteena on uuden toimintamallin myötä auttaa kirjaamaan kansallisen mallin mukaisesti. Opiskelijoiden rooli hankkeessa on työyhteisön kirjaamisen tukeminen muutoksessa sekä työyhteisön kehitysprosessin raportointi opinnäytetyönä.

Osastolle valittiin kehittämiskohteeksi hoitotyön prosessin tulovaiheeseen liittyvä kirjaaminen. Uudessa toimintamallissa kirjaamisessa käytetään 1-3 konkreettista tarvetta ja tavoitetta, joilla tavoitellaan potilaan tarpeista ja hoitotyön näkökulmasta lähtevää kirjaamista. Potilaan tarpeet tuodaan esille FinCC-luokituksien ja komponenttien avulla, kun taas hoidon tavoitteita kuvaillaan vapaalla, selkeällä ja ytimekkäällä tekstillä. Uusi toimintamalli sisältää esimerkkejä tulotilanteen kirjaamisista, ohjeet komponenttien käytöstä yleisimpien sairauksien kohdalla sekä FinCC tarve- ja toimintoluokitukset.

Arviointikyselyn perusteella vaikutusmahdollisuudet uuden toimintamallin rakentamisessa koettiin vähäisiksi, mutta vastaajat ymmärsivät kirjaamisen tärkeyden ja kokivat sen yhtenä hankeen tuomista hyödyistä osaamiseensa. Hankkeen myötä kirjaaminen muuttui laadukkaammaksi ja jäsentyi paremmin rakenteisen kirjaamisen myötä.

This Bachelor’s Thesis handles the second phase of the national eNNI-project funded by the Ministry of Education. This project has been launched to develop the nursing electronic structured documentation guided by law. The project will be carried out using the Learning by Developing-method in cooperation with Lahti University of Applied Sciences and Lahti city hospital ward L21. Learning by Developing creates operational model of new practice. Learning takes place at work in cooperation with teachers, students, information officer and work experts utilizing silent and evidence-based knowledge.

The objective of the project was to describe the current state of health care documentation and to create the new way to record in cooperation with care workers. The purpose of the operational model is to facilitate and accelerate nursing documentation. The project aims with the new operational model to help record in accordance with the national model. The role of the students in this project is to support the care workers in nursing documentation in the transformation and to report the progress in the Bachelor’s Thesis.

The development task that was chosen was the documentation in patient’s admission to the ward. In the new operational model there are 1-3 concrete intensions and aims that pursue a patient-centered and nursing-oriented documentation. Patient’s needs will be brought up by FinCC-classification and components while nursing aims will be described with free, clear and succinct text. The new operational model includes examples of documenting in patient’s admission, instructions to use the components in case of the most common diseases and FinCC-classification system.

Based on the questionnaire that was made, the care workers experienced their influence minor to build the new operational model, but they understood the importance of documenting and thought it was one of the benefits of the project areas of expertise. However their nursing documentation became more excellent and better structured with the help of the electronic documentation.