Lääkepoikkeamien vähentäminen Hopeaniemen hoivakodissa

Abstract

LAUREA-AMMATTIKORKEAKOULU TIIVISTELMÄ Laurea Lohja Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja AMK

Tekijä: Johanna Ahlgren

Opinnäytetyön nimi: Lääkepoikkeamien vähentäminen Hopeaniemen hoivakodissa

Vuosi 2009 Sivumäärä 31 Tunnusnumero

Tämä opinnäytetyö on raportti Turvallisen lääkehoidon projektista, Hopeaniemen hoivakodin työryhmän työskentelystä ja tuloksista osana Laurea Lohjan Turvallisen lääkehoidon tutkimus- ja kehittämisprojektia. Projekti aloitettiin tammikuussa 2007 yhteistyössä Laurea-ammattikorkeakoulun ja Hopeaniemen hoivakodin henkilökunnan kanssa. Projektin tarkoituksena oli kehittää turvallisen lääkehoidon toteuttamista Hopeaniemen hoivakodissa ja lääkityspoikkeamien vähentäminen. Tavoitteena oli tuottaa tutkittuun teoriatietoon pohjautuen työyhteisölle uusi toimintamalli lääkepoikkeamien vähentämiseksi. Tähän tavoitteeseen oli tarkoitus päästä työryhmätyöskentelyllä, jotta työyhteisössä oleva hiljainen tieto saataisiin näkyville.

Opinnäytetyön työryhmä koostui kolmesta työelämän edustajasta ja alussa kahdesta Laurea AMK:n opiskelijajäsenestä. Projektin aikana opiskelijajäsenten osalta tapahtui vaihdoksia, ja lopulta työryhmässä oli vain yksi opiskelijajäsen. Tässä työryhmässä uudeksi toimintamalliksi luotiin Hopeanimen hoivakotiin kaksoistarkastusmalli, jossa sairaanhoitaja tarkastaa toisen hoitajan jo jakamat dosetit. Jos virheitä on tapahtunut, ne huomataan tässä vaiheessa.

Hopeaniemessä oli ennen projektia käynnistetty lääkityspoikkeamien seuranta. Kaavakkeita oli kertynyt paljon ja niitä analysoidessa kävi ilmi samojen virheiden toistuminen. Potilaalle asti menneitä virheitä oli vain muutamia, eikä niistä ollut kenellekään hengenvaaraa.

Juurruttaminen työyhteisöön alkoi hyvin, koko työyhteisö oli valmis muutokseen ja avointa keskustelua käytiin osastotunneilla. Kehittäminen oli työyhteisöstä lähtöisin, ja opiskelijat toimivat tutkitun tiedon välittäjinä kehittämistoiminnan tueksi.

Uuden toimintamallin kokeiluvaiheen jälkeen kerättiin tammikuun 2008 lopussa Hopeaniemen kaikilta työntekijöiltä arviointi kehittämishankkeesta. Vastausprosentti oli hyvä (72%). Hopeaniemen henkilökunnan vastauksista voi päätellä työryhmän onnistuneen tehtävässään. Uusi toimintamalli koettiin hyväksi ja työyhteisössä hyvin hyödynnettäväksi.

Tämän projektin jatkoksi olisi mielenkiintoista palata myöhemmin Hopeaniemen hoivakotiin ja tutkia onko tällä tuotetulla toimintamallilla ollut millaisia pidemmän aikavälin vaikutuksia lääkepoikkeamiin. Mielenkiintoista olisi myös selvittää, millaisia muutoksia työyhteisö on tehnyt tässä projektissa tuotettuun toimintamalliin.

Asiasanat: lääkehoito, muutos, hiljainen tieto

LAUREA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES ABSTRACT Laurea Lohja Health Care Nursing

Johanna Ahlgren

Name: Reducing of medication errors in Hopeaniemi nursing home

Year 2009 Pages 31 Thesis ID Number

This thesis is a report of Hopeaniemi nursing home’s developing team’s work and results in secure medical treatment project with Laurea Lohja University of Applied Sciences. The project started in January 2007 and the goal was to develop secure medical treatment in Hopeaniemi nursing home and also to decrease medication errors. The purpose of this project was to produce new pattern in medical treatment that was based on studies. To achieve this goal we worked as a team to get the tacit knowledge from the Hopeaniemi’s nurses into sight.

Hopeaniemi nursing home’s team had three nurses from Hopeaniemi and at the beginning of the project there were two students from Laurea Lohja University of Applied Sciences. During the project there were changes in student members and when the project ended there was only one student member in Hopeaniemi’s team. In this team the new pattern that was developed was double checking pattern. In this pattern one nurse distributes patient’s meds and after that another nurse checks if it has been distributed correctly. If there has been some mistake it would be noted at this point.

Before this project begun, monitoring in medication errors was started in Hopeaniemi. There were a lot of forms and when I analysed those forms, I discovered that same errors were repeated. There were only a few errors that had gone all the way to the patient, and those errors were not perilous.

Dissemination started well in Hopeaniemi nursing home and the whole work community was ready for this change and there was very open conversation at the department meetings. The whole development process came from the Hopeaniemi nursing home and team’s student members delivered research information to support development process.

After this new pattern was tested in Hopeaniemi nursing home for three weeks, the work community gave feedback about the whole development process. Answer percent was good (72%). Hopeaniemi nursing home’s staff thought that this new pattern was useful and well functioning in their work community.

It would be interesting to go back to the Hopeaniemi nursing home after some time and find out what has happened to the medication errors in a long term. Also, it would be interesting to see what kind of changes have been done with this new pattern.

Key words: medical treatment, change, tacit knowledge