Hoitotyön kirjaaminen : Sähköinen hoitokertomus ja sen käyttö vuodeosastolla hoitajien kokemana

Abstract

Opinnäytetyö käsittelee hoitotyön kirjaamista. Työn tavoitteena oli selvittää hoitajien kokemuksia uuden sähköisen hoitokertomuksen käytöstä vuodeosastolla. Opinnäytetyö on osa eNNI- hanketta, jossa Saimaan ammattikorkeakoulu on mukana.

Opinnäytetyöstä haluttiin laadullinen tutkimus, joka toteutettiin laatimalla henkilökunnalle strukturoimaton kyselylomake. Kyselylomakkeen neljällä avoimella kysymyksellä haluttiin selvittää hoitajien kokemuksia uuden hoitokertomuksen käyttöönotosta ja sen käytöstä. Lisäksi toivottiin hoitohenkilökunnalta ehdotuksia hoitokertomuksen kehittämiseksi. Aineisto analysoitiin käyttämällä sisällön analyysimenetelmää.

Tutkimuksen osallistui Armilan sairaalan yhden osaston vakituinen hoitohenkilökunta sekä hoitajia, yhteensä 18 henkilöä. Tutkittavat olivat koulutukseltaan sairaanhoitajia ja lähihoitajia. Osastolle viedyistä 18 kyselylomakkeesta takaisin saatiin 6 kappaletta vastattuina. Vastausprosentti oli 33,3 %.

Hoitajilla oli sekä myönteisiä että kielteisiä kokemuksia sähköisen hoitokertomuksen käytöstä osastolla. Myönteisinä asioina tutkimustulosten mukaan oli kirjaamisen laadun kehittyminen ja hoitotyön näkyvyyden lisääntyminen. Hoitosuunnitelmien tekoa pidettiin hyvänä asiana. Saatua koulutusta oli pidetty laadukkaana, mutta vähäisenä. Negatiivisia asioita olivat yhtenäisen kirjaamiskäytännön puuttuminen osastolla sekä hoitokertomuksen monimutkaisuus ja komponenttien käytön vaikeus. Kirjaamiseen tuntui kuluvan edelleen liikaa aikaa. Hoitokertomus soveltuu hoitajien kokemuksen mukaan hyvin etenkin pitkäaikaisosastolle.

Kehitysehdotuksiksi ohjelman suhteen nousivat yksinkertaistaminen ja komponenttien vähentäminen sekä selkiyttäminen. Osastoilla tulisi olla yhtenäinen kirjaamiskäytäntö, osaston luonteen ja erikoisalan mukaan. Koulutusta tulisi kehittää ja lisätä. Kirjaamista varten osastoilla tulisi olla riittävästi ATK-päätteitä, riittävän isot näyttöpäätteet ja rauhallinen työtila.

The subject of the thesis is electronic documentation of care. The purpose of this research was to clarify nurse’s experiences about the use of new electronic medical record in bed unit. Thesis is part of project-eNNI, which Saimaa University of applied sciences is involved.

The research is a qualitative research. It was carried out by interviewing the medical staff. A questionnaire was made with four open questions. The purpose was to clarify nurse’s experiences about introduction, training, preparedness, and usability of the medical record. Development proposals were also asked. The material was analysed by using a contend analysis method.

To the study were participated one bed unit and its medical staff in Armila health care station. Examined were by profession nurses and practical nurses. 18 questionnaires were taken to the unit, and six of them were replyed. The response rate was 33,3%.

According to the results, nurses had both positive and negative experiences with the use of electronic medical record. Positive matters were that the quality of documentation has evolved and the visibility of nursing has increased. Also positive was that patients management plans were done. Training was qualitative but minor. Negative matters were that there was no coherent standard of documentation in ward. The medical record was also experienced complicated and the components were difficult to use. The use of medical record takes still too much time. Nurses also thought that the electronic medical record is suitable for long term unit as in acute care.

The development proposals were given. The components should be simplified, clarified and reduced. Coherent standard of documentation is needed in wards by the nature and specialities of the unit. Education should be increased and improved. The number of computer terminals should be adequate and big enough and the workspace should be quiet.