Sammatin palvelukoti Kaisankallion hoitotyön kirjaamisen kehittäminen

Abstract

Sammatin palvelukoti Kaisankallion hoitotyön kirjaamisen kehittäminen

Opinnäytetyön aiheena oli kehittää hoitotyön kirjaamista palvelukoti Kaisankalliossa. Projekti oli osa Tavis‐hanketta, jossa olivat mukana Vihdin ja Sammatin kunnat sekä Lohjan Laurea-ammattikorkeakoulu. Hoitotyön suunnittelua sähköisessä potilaskertomuksessa uudistava tutkimus‐ ja kehittämisprojekti (Tavis) alkoi keväällä 2006 ja sen tarkoituksena oli juurruttamisen menetelmää käyttäen kehittää hoidon suunnittelua ja luokittelevaa kirjaamista yhteistyössä osallistuvien organisaatioiden kanssa. Tavoitteena oli kehittää osallistuvien terveydenhuollon organisaatioidenja Laurea-ammattikorkeakoulun yhteistyönä hoitotyön kirjaamista kansallisen mallin suuntaisesti.

Tavis‐hankkeeen Sammatin työryhmään kuuluivat kaksi Laurean sairaanhoidon opiskelijaa ja Kaisankallion kaksi hoitajaa sekä esimies, joka toimi resurssien antajana. Työryhmän tavoitteena oli tukea työyhteisöä muutoksen toteuttamisessa ja tuoda uutta teoreettista tietoa sähköisestä, rakenteisesta kirjaamisesta ja hoitotyön suunnittelusta työyhteisölle.

Muutosta toteutettiin juurruttamisen menetelmällä. Nykyinen toimintakäytäntö, hiljainen tieto kerättiin teemahaastattelulla, joka litteroitiin ja siitä tehtiin prosessikaavio sisällönanalyysia apuna käyttäen. Sen perusteella työyhteisö valitsi kehittämisen kohteeksi sähköisen hoitotyön suunnitelman laatimisen hoitotyön prosessin vaiheiden mukaisesti asiakaslähtöisesti hoitokertomukseen. Toiminnan tarkoituksena on yhtenäistää kirjaamista hoitokertomukseen, joka helpottaa asiakkaan hoitotietojen hakemista sekä toteuttaa laadittua hoitotyön suunnitelmaa. Työyhteisölle tuotiin uutta teoriatietoa sähköisestä kirjaamisesta, kirjaamista koskevasta lainsäädännöstä sekä yksilövastuisesta hoitotyöstä.

Uudessa toimintamallissa käytetään tietojen kirjaamiseen muistiapuna lomaketta uuden asiakkaan tullessa Kaisankallioon. Tiedot kirjataan Pegasoksessa olevaan hoitokertomukseen, jossa ovat tulotilanne, hoidon suunnittelu, hoidon toteutus ja hoidon arviointi sekä hoidon yhteenveto. Uudessa toimintamallissa pyritään edistämään hoitotyön kirjaamista yhtenäisemmäksi ja asiakaslähtöisemmäksi. Omahoitaja laatii hoitotyön suunnitelman yhdessä asiakkaan kanssa ja toteutuksesta vastaa hoitohenkilökunta ja asiakas.

Työyhteisö arvioi kehittämistoimintaa valmiilla arviointilomakkeella hoitotyön kirjaamisen kehittämisestä. Työyhteisö koki osallistuneensa kirjaamisen kehittämiseen ja uuden toimintamallin hyödyttävän omaa toimintaansa paljon ja jonkin verran. Työryhmä on edistänyt työyhteisön hoitotyön kirjaamista ja parantanut sen sujuvuutta sekä tuonut uusia kirjaamis‐ideoita työyhteisölle paljon ja jonkin verran. Työryhmä arvioi omaa toimintaansa SWOT‐analyysin avulla seminaaripäivillä.

The development of the documentation of the nursining at Kaisankallio residential home in Sammatti

The topic of the thesis was to develop the documentation of nursing at Kaisankallio residential home. The development project was part of project Tavis, which was participated by the municipalities of Vihti and Sammatti and Laurea University of Applied Sciences in Lohja. The research and development project Tavis, which purpose was to develop the planning of nursing in the electronic patient record, started in spring of 2006. The Tavis project’s goal, by using dissemination as working method, was to develop classified documentation of nursing in cooperation with the participating organizations. The purpose was to develop the documentation of nursing in co‐operation with the participating health care organizations and Laurea University of Applied Sciences.

The work group in Sammatti consisted of two nursing students of Laurea, two nurses at Kaisankallio residential home and a foreman, who was responsible for the resources. The aim of the work group was to support the work community, bring in new theoretical information of electronic, structured documentation of nursing and planning of nursing.

The work group used dissemination as working method. The present way of working was collected in theme interview. The results were transcribed and converted into process flowchart with help of content analysis. Based to the results, the work community chose the target of the development: creating an electronic nursing plan in a customer‐oriented way, based on the process of nursing. The purpose is to standardize the way all do nursing documentation are made to patient records. This will make easier to search for patient’s nursing information and to actualize the nursing plan. New theoretical information was brought to the work community about electronic nursing documentation, legislation regarding to documentation and about primary nursing.

In the new operation model there is a form that is used in documentation when a new customer comes to Kaisankallio. The information is registered to Pegasos system, in the electronic patient record. The patient’s arrival status, nursing plan, the actual nursing and evaluation and summary of nursing are registered. The new operation model aims to improve the documentation of nursing to be more consistent and customer‐based. The named nurse makes the nursing plan together with the client. The nursing personnel and the client together are responsible for following the plan.

The work community evaluated the development actions with evaluation form. They answered that they had been able to participate in the development process of the documentation of nursing and that the new operation model was ”much” and ”some” of use in their work. Also the work group has improved the documentation of nursing, enhanced its fluency and brought new ideas concerning the documentation ”much” and ”some”. The work group will evaluate its own actions using SWOT analysis