Hoitokertomuksen mallipohjien käyttöohje sähköisessä potilastietojärjestelmässä

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymälle hoitokertomusten mallipohjien käyttöohje sähköiseen potilastietojärjestelmään. Opinnäytetyön tavoitteena oli luoda mallipohjien käyttöohje, jonka avulla helpotetaan hoitohenkilökunnan työtä vuodeosastoilla kehittäen ja yhtenäistäen potilaiden hoitokertomuksiin kirjaamista sekä lisäämällä potilaslähtöistä kirjaamista.

Opinnäytetyön viitekehityksessä avattiin keskeisimpiä lakeja, jotka ohjaavat sähköistä kirjaamista hoitotyössä. Viitekehyksessä avattiin myös rakenteisen kirjaamisen hoitotyön prosessia, joka koostuu potilaan hoidon tarpeesta, tavoitteista, hoitotyön toteutuksesta ja arvioinnista.

Opinnäytetyön tuotoksena syntyi mallipohjien käyttöohje. Tuotoksen kannalta oli tärkeä ensin selvittää hoitohenkilökunnan kokemuksia ja haasteita sähköisessä kirjaamisessa, ja erityisesti kirjaamisen haasteita koskien hoitokertomuksien mallipohjien käyttöä. Hoitohenkilökunnan haasteet selvitettiin laadullisen tutkimuksen avulla käyttäen avoimia kysymyksiä. Tutkimuksen tulosten pohjalta pystyttiin luoda käyttöohje mallipohjien käyttöön, joka vastasi hoitohenkilökunnan tarvetta. Laadulliseen tutkimukseen osallistui vähäinen määrä hoitohenkilökuntaa molemmilta vuodeosastoilta. Käyttöohje laadittiin saatujen vastausten perusteella vastaamaan mahdollisimman hyvin yhteistyökumppanin, sekä hoitohenkilökunnan tarvetta käyttöohjeelle. Käyttöohjeen laadinnassa otettiin huomioon hoitohenkilökunnan kokemukset hyvästä käyttöohjeesta, ja kokemukset aikaisempien mallipohjien käytöstä.

Valmista käyttöohjetta ei testattu ennen opinnäytetyön valmistumista, vaan käyttöohjeesta pyydettiin palautetta ja arviointia Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymän ylihoitajalta, ja osastonhoitajilta. Yhteistyökumppanien mielestä mallipohjien käyttöohje oli selkeä, informatiivinen ja se vastasi hyvin hoitohenkilökunnan tarvetta. Käyttöohjeen avulla on helpompaa yhtenäistää kirjaamista vuodeosastojen välillä. Yhteistyökumppanin ja hoitohenkilökunnan toiveesta tehtiin myös uusi hoitokertomuksen mallipohja. Kehittämisehdotuksena voisi olla kirjaamistaitojen päivityskoulutus, jossa hoitohenkilökunta voisi vahvistaa potilaslähtöistä kirjaamista sekä kehittää prosessin mukaista kirjaamista.

The purpose of the thesis was to produce a manual for the use of templates for care reports for the electronic patient system. The partner was the Consortium of Riihimäki’s Regional Health Center(CRRHC).The aim of the thesis was to create instructions as to how to use the templates, which simplifies the work of nursing staff in the wards and also develops and unifies recording of patient data and increases patient-centered recording.

In the reference development of the thesis, the main laws were considered which guide electronic recording in nursing. The framework also included the process of structured recording nursing, which consists of the patient’s need for care, goals, nursing implementation and evaluation.

The output of the thesis was a manual relating to how to use templates. From the output point of view, it was important to first find out what the experiences and challenges the nursing staff had with the electronic recording. As well as to explore the challenges of recording usage of care report templates. The nursing staff’s challenges were addressed through qualitative research using open-ended questions. Based on the results of the study, it was possible to create a manual for using the templates, which responded to the nursing staff’s needs. A small number of nursing staff from both wards participated in the qualitative study. Based on the answers received, the manual was prepared to correspond as closely as possible to the partner’s and as well as to the nursing staff's need for the instructions for use. When creating the manual, the nursing staff's experience on a good manual and the use of previous templates was considered.

The prepared manual was not tested before the completion of the thesis, but feedback and evaluation of the manual were requested from the superintendent of the CRRHC, and from the ward nurses. According to the partners, the manual for use of the templates are clear, informative, responds well to the nursing staff’s needs. The manual makes it easier to unify recording between the wards. At the request of the partner and the nursing staff, a new template for the nursing report was also made. A development proposal could be a training day to update recording skills, where nursing staff could strengthen patient-centered recording, and develop in-process recording.