Vastasyntyneiden valvontaosastolle tulevien vauvojen tulotilanteen ja tarpeen määrityksen kirjaaminen Lohjan sairaalassa osastolla 2

Abstract

Tässä opinnäytetyössä tarkasteltiin kirjaamisen kehittämistä Lohjan sairaalan osaston 2 vastasyntyneiden valvontaosastolla. Kehittämishankkeessa käytettiin apuna tutkittua tietoa sähköisestä sekä rakenteisesta kirjaamisesta. Hankkeen vetäjänä toimi Lohjan sairaanhoitoalue. Laurea ammattikorkeakoulu Lohjan pai-kallisyksikkö on ollut kumppanina yhteistyössä. Hanke on ollut myös osa valtakunnallista eNNi-hanketta, jota Laurea-ammattikorkeakoulu koordinoi.

Kehittämiskohteet jaettiin eri yksiköiden kesken ja tämän työn kehittämiskohteeksi valittiin vastasyntyneiden valvontaosaston tulotilanteen ja tarpeen määrityksen kirjaamisen kehittäminen. Kirjaamisessa vastasyntyneiden valvonta-osastolla esiintyi hankkeen aikana manuaalista ja päällekkäistä kirjaamista. Kirjaamisen kehittämisen tavoitteena oli selkeyttää kirjaamista, vähentää päällekkäiskirjaamista sekä kehittää tulotilanteen ja tarpeen määrityksen kirjaamista. Kehittämistoiminnan menetelmänä käytettiin juurruttamista.

Hanketta lähdettiin työstämään ryhmähaastattelun avulla, jossa osallistujina olivat Lohjan sairaalan osaston 2 neljä hoitajaa. Haastattelukysymykset oli Laurean opinnäytetyöpajassa suunniteltu valmiiksi ja lomakkeen avulla kysymyksiä esitettiin hoitajille sen hetkisen kirjaamismallin hahmottamiseksi. Haastattelu nauhoitettiin ja analysoitiin. Kirjaamisessa ilmeni niin tarpeen määrityksen, toteutuksen kuin arvioinninkin osalta kehitettävää. Haastattelun lisäksi työryhmä osallistui osastotunteihin Lohjan sairaalalla sekä työpajoihin Lohjan Laureassa.

Uudessa toimintamallissa tarpeen määritys, hoidon suunnittelu, toteutus ja arviointi kirjataan kaikki pää- ja alaotsikoiden alle. Yhdessä sovitut HUS:n pääotsikot ovat elintoiminnot, lääkehoito sekä elämäntilanne. Elintoimintojen alaotsikoiksi on määritelty vitaalielintoiminnot, ravitsemus, nestetasapaino, iho- /kudoseheys, lämpö, yleisvointi sekä kipu. Lääkehoidon alle kirjataan mahdollinen lääkitys ja elämäntilanteen alle perheeseen liittyvät asiat.

Lohjan sairaalan osasto 2 suunnittelee siirtyvänsä kevään 2012 aikana sähköisen kirjaamiseen. Tällöin kir-jaamishankkeen avulla kehitetyt otsikoinnit helpottavat sähköisen kirjaamisen ohjelmaan siirtymistä. Yhteisesti sovittujen otsikoiden avulla kirjaamisesta tulee yhtenäistä ja tarvittava tieto on haettavissa helposti tietokannasta otsikoiden avulla. Uuden kirjaamistavan juurruttaminen osastolla jatkuu kehittämishankkeen päättymisen jälkeen.

Lohjan sairaalan osastolla 2 kirjaamishankkeen arviointiin osallistui 10 työntekijää. Hankkeen avulla kehitettiin koko kirjaamista, ei pelkästään tulotilannetta ja arviointia. Kirjaamishankkeen aikana kahdeksan koki oppineensa jonkin verran kirjaamisesta ja kaksi koki oppineensa paljon. Päällekkäistä kirjaamista oletetaan tulevan uuden kirjaamismallin avulla vähemmän ja tieto on helpommin haettavissa.

Lohjan sairaalan osaston 2 sähköisen kirjaamisen pariin siirtymisessä voidaan pitää haasteena jo käytössä olevaa Obstetrix-ohjelmaa. Mahdollisesti osastolla joudutaan käyttämään kahta ohjelmaa jatkossa päällekkäin, mikä saattaa aiheuttaa sekaannusta ja tuplakirjaamista.

Neonatal control of the situation and the need for incoming baby determinations Recognition Lohja Hospital ward 2

In this work, students focused on developing data recording in Lohja Hospital in the division 2, supervision of the newborn. Researched information on electronic and structural recognition has been used as a base for this development project. The project was promoted by Laurea University of Applied Sciences and the project has been carried out throughout Lohja Hospital District.

Areas of development were divided between various departments and the development of this work was targeted at the entry of newborn control and necessity of recording the development. During the project recording data in the department of the supervision of the newborn was done manually and duplicate. The aim of this study was to clarify the recording process, reduce duplicate entries and produce a new approach for recording data.

The project was started with a group interview in which the participants were four nurses of Lohja Hospital Division 2. The questionnaire was designed in a learning workshop of Laurea and it was used to interview the nurses to learn the current method of recording data. The interview was recorded and analyzed. The project revealed that there is room for improvement in necessary for the determination, implementation and in evaluation. The work team of the division 2 felt that evaluation was not recorded in the control of the newborn at all. In addition to the interview, the work-group participated in the department meetings at Lohja Hospital as well as workshops in Laurea.

In the new approach necessary for the determination, treatment planning, implementation and evaluation are recorded under the main and subheadings. Jointly agreed HUS headlines were decided to be vital signs, medication and life. Subheadings under the Vital Signs were set as vital organ functions, nutrition, hydration, skin and tissue integrity, warmth, general welfare and pain. Medication that has been used are marked under the Medication and under the Life all family-related facts.

Lohja Hospital Ward 2 is planning to change into electronic documentation during the spring of 2012. The headlines set in this project will later facilitate the transition to the electronic documentation program. Jointly agreed headlines make recording data integrated and easy to find from the database with these headlines. The new way of recording data will continue on the ward after the development project is complete.

Ten employees participated in the process of recording data in the ward 2 of Lohja Hospital. The project was used to develop the entire system of recording data, not only the entry and evaluation of the situation. During the process of recording data eight employees felt that they had learned some recording, and two felt that they had learned a lot. The new way of recording data is expected to reduce duplicate entries and make the information more easily retrievable.

Transition to electronic data recording at Lohja hospital ward 2 can be challenging because of the existing Obstetrix program. It is possible that the ward needs to use two programs at the same time which may cause confusion and double entries.