Rakeinteisen kirjaamisen osaamisen kehittäminen : alueprojektin loppuraportti

Abstract

Tämä hoitotyön rakenteisen kirjaamisen osaamisen kehittämisen loppuraportti valmistui osana Vantaan alueellista eNNI © -hanketta yhteistyössä Katriinan sairaalan osaston 4b kanssa. eNNI © on valtakunnallinen rakenteisen kirjaamisen yhtenäisen mallin kehittämishanke vuosille 2008–2012. Valtakunnallisessa eNNI © -hankkeessa on mukana 19 ammattikorkeakoulua. Tässä hankkeessa yhtenä keskeisenä tavoitteena oli muodostaa työelämän ja koulutuksen välille uudenlaista kehittämisyhteistyötä ja juurruttaa rakenteinen kirjaaminen työyhteisöön. Tässä alueprojektissa olivat mukana Katriinan sairaala sekä Laurea-ammattikorkeakoulu. (Hankekuvaus 2008.) Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen on yhdenmukaista informaatiota, sähköisessä muodossa potilastietojärjestelmässä. Rakenteinen kirjaaminen perustuu kansallisesti määriteltyihin hoitotyön ydintietoihin, kehitettyyn FinCC-luokituskokonaisuuteen ja hoitotyön prosessiajatteluun. Tämä opinnäytetyö kuvaa hoitotyön rakenteisen kirjaamisen osaamisen kehittymistä Katriinan sairaalan osastolla 4 b yhteistyössä Tikkurilan Laurea-ammattikorkeakoulun kanssa. Opinnäytetyössä arvioidaan alueprojektin tavoitteiden toteutumista Katriinan sairaalan osastolla 4b. Haastattelut toteutettiin teemahaastatteluina kahtena eri päivänä ryhmissä vuonna 2010. Haastateltavia oli yhteensä 11, sairaanhoitajat, perushoitajat ja lähihoitajat muodostivat osaston 4b hoitohenkilökunnan. Arviointi tehtiin teemahaastatteluina ja teemakysymyksiä oli kaksi: 1. Mikä merkitys on ollut osaston 4b ja Laurean keskinäisellä yhteistyöllä? 2. Millä tavalla kirjaaminen on muuttunut? Haastattelun tuloksia arvioitiin sisällönanalyysillä aineistosta esiin nousseista tuloksista. Haastattelujen mukaan Tikkurilan Laurea-ammattikorkeakoulun ja Katriinan sairaalan järjestämät koulutukset sekä osaston 4b osastotunnit avasivat uusia näkökulmia kirjaamiseen. Ryhmässä työskentelyn merkitys ajatustyön prosessoinnissa oli merkittävää kirjaamisen kehittymisessä. Yhteistyö ammattikorkeakoulun ja työelämän kanssa on hyödyttänyt molempia osapuolia. Kirjaaminen on kehittynyt osastolla 4b siten, että kirjaaminen on tullut selkeämmäksi ja luontevammaksi. Kirjaamisen muutoksia ovat esimerkiksi hoitosuunnitelmien huolellisempi laadinta. Päivittäisessä kirjaamisessa potilaan todellisten voimavarojen näkyminen on kehittynyt koulutusten myötä. Päivittäisessä kirjaamisessa hoitotoimintojen vaikuttavuus, sekä tavoitteiden kirjaaminen oli vaihtelevaa ja osin epäselvää. Kirjaaminen on haastattelujen mukaan osastolla yhtenäistynyt. Kehittämisen tarpeiksi nousi työelämän ja ammattikorkeakoulun yhteistyön suunnitelmallisuus pidemmällä aika välillä, tiedonkulun kehittäminen eri yhteistyötahojen välillä, sähköisen potilastietojärjestelmään tutustuminen jo opiskeluaikana ja Graafisen Finnstarin haavalehden kehittäminen siten, että haavalehti ohjaisi kirjaamista enemmän esim. haavan mittaamisen osalta. Päivittäisessä kirjaamisessa tavoitteiden sekä hoitotoimintojen näkyminen nousi myös kehittämisen tarpeeksi.

Developing structured documentation in the work community

The final report will be completed as part of the regional eNNI© Project in collaboration with Katriina Hospital ward 4b. The eNNI© Project is a national project for the years 2008-2012, which aims to standardise the model of structured documenting. Laurea University of Applied Sciences and Katriina Hospital are participating in the regional project in Vantaa. This project is part of the national eNNI© Project funded by the Finnish Ministry of Education. There are 19 universities of applied sciences in total, which are taking part in the national eNNI© Project. One key objective is to create a new kind of development cooperation between employment, education and training as well as to imprint structured documentation in the work community. Structured documentation is consistent information in electronic form in the patient database. Mutually defined structured core data indicate the classified part of the patient care documentation. Structured documentation is based on FinCC classification. The final report describes the developing and imprinting of structural documentation in a work community as well as the cooperation between Katriina Hospital ward 4b and Laurea University of Applied Sciences. The thesis discusses also the project objectives in Katrina Hospital ward 4b. The interviews were conducted through thematic interviews in groups, on two different days in 2010. The interviewees were 11 nurses and practical nurses from Katriina Hospital ward 4b. The evaluation was carried out through thematic interviews and there were two thematic questions: 1. What is the importance of the cooperation between ward 4b and Laurea University of Applied Sciences? 2. How has the registration changed? The interview results were analysed through content analysis. According to the interviews training courses organised by Laurea Tikkurila and lessons given by Katriina Hospital ward 4b, opened up new perspectives on the recording. Group work played an important role in the development of the documentation. Cooperation between the ward 4b and Laurea University of Applied Sciences has benefited both parties. The documentation has been developed on the ward 4b so that the recording has become clearer and easier. The documentation has been altered so that the care management plans are more carefully planned. Daily documentation of the patient's actual capabilities has been developed through training. Daily documentation concerning the effectiveness of treatment operations, as well as the objectives of recording were varied and to some extent unclear. According to the interviews, the documentation on the ward has been harmonised.According to the interviews, the following issues need to be developed; planning the coopera-tion between working life and the partner universities of applied sciences, developing the information flow between the cooperators, the nursing students' familiarisation with the electronic patient system and the development of the graphic Finnstar wound magazine so that the magazine could guide more the documentation of the wound care, for example the measurement of the wounds. In daily documentation, the focus should also be on the visibility of the objectives and the nursing care.