Kirjaamisen kehittämisprojekti Paloniemen sairaalan osastolla 3

Abstract

Kirjaamisen kehittämisprojekti Paloniemen sairaalan osastolla 3

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli yhtäältä kuvata sitä, mitä ja miten potilastietoja kirjataan Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriin kuuluvan Paloniemen psykiatrisen sairaalan vanhuspsykiatrian osastolla ja toisaalta toteuttaa yhdessä osaston hoitohenkilökunnan kanssa kehittämishanke, jonka tavoitteena oli rakenteisen kirjaamisen käytäntöjen kehittäminen ja uusien käytänteiden juurruttaminen osaksi päivittäisiä kirjausrutiineja. Opinnäytetyö on syntynyt osana suurempaa, yhdessä sairaanhoitopiirien kanssa toteutettavaa potilastietojen sähköiseen kirjaamiseen liittyvää kehittämishanketta, joka käynnistettiin Laurea-ammattikorkeakoulun aloitteesta vuonna 2008 (ns. eNNI-hanke).

Opinnäytetyön teoriaosuus koostui hoitotyön prosessista, hoitotyön kirjaamisen lähtökohdista ja sen pohjana olevasta lainsäädännöstä sekä hoitotyön sähköisen kirjaamisen taustalla olevasta ohjeistuksesta kehittämiskohteena olevassa psykiatrisessa hoitoyksikössä. Teoriaosuudessa käsiteltiin myös muutosta ja kehittämishankkeiden läpiviemisessä tärkeää muutosjohtamista.

Opinnäytetyö toteutettiin toimintatutkimuksena, jonka menetelminä käytettiin haastatteluja, sisällön analyysiä ja juurruttamista. Kehittämishankkeen alussa kartoitettiin kirjaamiskäytäntöjen nykytila. Kartoitus tehtiin syksyllä 2010 haastattelemalla ensin osaston henkilökuntaa ja laatimalla sitten haastattelu-aineistosta yhteenveto, jonka pohjalta työyhteisö teki lopullisen valinnan kehittämiskohteesta.

Kartoituksen ja osastotuntien yhteydessä käytyjen keskustelujen perusteella konkreettiseksi kehittämisen kohteeksi valikoitui hoitotyön prosessista päivittäiset toiminnot ja niiden arviointi. Kehittämistyötä varten perustettiin asiantuntijaryhmä, joka koostui osaston henkilökunnasta ja kahdesta Laurean opiskelijasta. Kehittämishankkeen lopussa toteutettiin kirjallinen kysely, jossa hankkeeseen osallistuneita osaston työntekijöitä pyydettiin arvioimaan kehittämishanketta ja sen tuloksia. Arvioinneissa kävi ilmi, että uuden toimintatavan käyttöönottoa pidettiin myönteisenä, ja että hankkeen myötä kirjaamiseen liittyvä pohdinta ja keskustelu ovat osastolla lisääntyneet merkittävästi.

Documentation Development Project on Ward 3 of Paloniemi Hospital

The purpose of this thesis was to describe what kind of patient information, and how the patient information is documented in the psychogeriatric ward of Paloniemi Psychiatric Hospital, which is a part of the Hospital District of Helsinki and Uusimaa (HUS), and on the another hand, execute together with nursing personnel the development project whose goal was to develop the practice of structured documentation and disseminate the new practice to be a part of daily documentation routine. Our thesis was created as a part of a larger documentation project to develop electronic documentation, which was started by Laurea University of Applied Sciences in 2008, so called eNNI project.

This thesis theory part is composed of the nursing process, nursing documentation, the legislation on processing of electronic customer information in health care and the rubric on the background of electronic documentation in nursing. The theory part deals with changes and the important management of change needed in development projects.

The realization of this thesis was carried out as a functional research, the applied methods were interviews, content analysis and dissemination. In the beginning of the development project a survey was made of the present situation of documentation. The survey was made in the autumn of 2010 by first interviewing personnel on the ward and then drawing up a summary based on the interview material. The work community made the final choice of the subject to develop based on the summary.

Based on the discussions at the ward hours and the survey, the actual chosen subject to develop from the nursing process is daily activity and evaluation. For the development work a group of experts was set up. The group of experts included ward staff and two students from Laurea University. At the end of the develop project a questionnaire was sent to all staff who were involved with the project to evaluate the project and its results. The evaluation revealed that implementation of the new operations method was regarded as positive, and discussion about documentation on the ward had increased substantially.