Tarvittaessa annettavan lääkehoidon kirjaaminen : Kainuun keskussairaalan naistentautien ja synnyttäneiden vuodeosasto

Abstract

Lääkehoidossa ja sen toteuttamisen käytännöissä esiintyy paljon vaihtelua. Potilasturvallisuutta ja hoidon jatkuvuutta voidaan parantaa luomalla yksikön yhteiset näyttöön perustuvat ja turvalliset hoitokäytänteet, joita kaikki noudattavat. lääkehoito kirjataan näyttöön perustuvan kirjaamiskäytänteen mukaan, parannetaan huomattavasti potilasturvallisuutta. Lääkehoitoa on tutkittu paljon, mutta lääkehoidon kirjaamiskäytänteitä eri yksiköissä on tutkittu vähemmän. Tässä opinnäytetyössä keskityttiin tarvittaessa annettavan lääkehoidon kirjaamiskäytänteiden tutkimiseen Kainuun keskussairaalan osastolla neljä. Tarvittaessa annettavilla lääkkeillä tarkoitettiin tässä työssä muita kuin osastopotilaiden lääkelistojen mukaisia jatkuvia lääkkeitä. Lääkehoidon kirjaamiskäytänteistä tutkittiin, miten näyttöön perustuva kirjaamiskäytänne näkyy tarvittaessa annettavan lääkehoidon kirjaamisessa. Opinnäytetyön toimeksiantajana oli Kainuun maakunta -kuntayhtymän Johtamisen kehittämisen työryhmän alaisuudessa toimiva lääkehoidon kehittämisen ryhmä.

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvailla tarvittaessa annettavan lääkehoidon kirjaamista näyttöön perustuvan kirjaamiskäytänteen pohjalta Kainuun keskussairaalan osastolla neljä. Tavoitteena oli kehittää opinnäytetyön tulosten perusteella osasto neljän tarvittaessa annettavan lääkehoidon kirjaamista näyttöön perustuvan kirjaamiskäytänteen mukaiseksi. Opinnäytetyön aineisto koostui työelämäohjaajan keräämistä vapaaehtoisten potilaiden lääkehoitoa koskevista kirjaamismerkinnöistä. Aineisto käsiteltiin osittain määrällisesti kvantifioimalla ja osittain laadullisella sisällönanalyysillä.

Tarvittaessa annettavan lääkehoidon kirjaaminen osastolla neljä kaipaa parannusta lääkemuodon ja -määrän, mikrobilääkkeiden, lääkkeen määränneen lääkärin ja tarvittaessa annettavan lääkehoidon syyn kirjaamiseen. Myös annetun lääkkeen vaikuttavuuden arvioinnin kirjaamista on lisättävä. Effican WHOIKE-hoitokertomussivustoon siirtyminen kaikkien osaston potilaiden hoidossa yhtenäistäisi kirjaamisen rakennetta. Opinnäytetyön tulokset on helposti hyödynnettävissä käytännön hoitotyöhön.

Jatkotutkimusaiheena on Kainuun keskussairaalan osasto neljän kirjaamiskäytänteiden laajempi selvitys, sillä sen avulla yksikön kirjaamiskäytänteistä on mahdollista saada kokonaisvaltaisempaa tietoa. Olisi myös mielenkiintoista selvittää esimerkiksi haastattelujen avulla hoitohenkilökunnan näkemyksiä niistä syistä, jotka johtavat puutteisiin tarvittaessa annettavan lääkehoidon kirjaamisessa. Työelämälähtöinen opinnäytetyö kehittää työelämän ja ammattikorkeakoulun välistä yhteistyötä erilaisten taitojen ja tiedon vaihtuessa.

Medical treatment has been researched a lot, but there are only a few studies regarding documentation practices of medical treatment. Medical treatment is implemented in a variety of ways, which may lead to mistakes and, thus, jeopardize patient safety. Patient safety and continuity of treatment can be improved remarkably by creating unit-specific safety practices that everyone follows. When medical treatment is documented according to evidence-based practices, mistakes are decreased. This thesis focuses on studying documenting practices of medicines administered upon demand in the maternity and gynecological ward four at Kainuu Central Hospital.

The commissioner of this thesis was the Joint Authority of Kainuu Region. The aim was to improve the documentation of medical treatment administered upon demand. The research question of this thesis was to study how evidence-based practices were reflected in the documentation practices of medical treatment administered upon demand. The data consisted of documentation notes on the medical treatment of patient volunteers. The data was processed partly by quantitative and partly by qualitative analysis.

To improve the documentation of medical treatment administered upon demand, the following information needs to be documented more precisely: dosage form and amount of a medicine, antimicrobial medicines, name of the doctor who prescribed the medicine, reason for medical treatment upon demand, and assessed effectiveness of the medicine. The structure of documentation could be standardized by using the WHOIKE patient records included in the Effica patient information system in all wards of the hospital. The results of this thesis can easily be implemented in nursing. Future research could focus on studying documentation practices more widely on the maternity and gynecological ward four, or comparing documentation practices in different hospital wards. It would also be useful to study the reasons that lead to failures in documentation practices.