Hoitotyön sähköisen kirjaamisen auditointi kotihoidon yksikössä

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää auditoinnin avulla erään eteläsuomalaisen kotihoidon yksikön hoitotyön sähköisen rakenteisen kirjaamisen nykytilaa. Kotihoidon kirjaamisessa käytetään Pegasos-potilastietojärjestelmää ja suomalaista hoitotyön luokitusmallia (FinCC). Ensimmäisenä arvioinnin kohteena oli hoitotyön prosessin eri vaiheiden toteutuminen sähköisessä kirjaamisessa. Toisena arvioinnin kohteena oli suomalaisen hoitotyön tarve- ja toimintoluokitusten komponenttien käyttö. Viitekehykseksi muodostui hoitotyön systemaattisen kirjaamisen arviointi. Opinnäytetyön aineistona olivat kotihoidon yksikön 19 vakituisen asiakkaan N = 166 (n = 19) hoitotyön suunnitelma ja päivittäiskirjaamisen osiot. Dokumentit kerättiin syksyllä 2011.

Tutkimusmenetelmänä oli kvantitatiivinen eli määrällinen tutkimus. Kvantitatiivinen tutkimusote sopi tämän tutkimuksen menetelmäksi, koska opinnäytetyössä haluttiin täsmällistä numeerista tietoa kotihoidon yksikön kirjaamisen tilasta. Tutkimusmittarina käytettiin Kailan ja Kuivalaisen (2008) HoiDok-hankkeen yhteydessä kehittämää kirjaamisen arviointilomaketta.

Tuloksissa hoitotyön prosessin kirjaamisessa asiakkaan tarpeet, tavoitteet, keskeiset auttamismenetelmät ja toiminnot oli kirjattu kaikilla asiakkailla. Hoitotyön tavoite oli kirjattu asiakkaan tavoitteena noin 32 % kirjaamisista. Hoidon tuloksia ei ollut lainkaan kirjattu sille varattuun paikkaan, mutta arviointia oli suoritettu 11 % tutkituista tapauksista. Hoitotyön diagnoosia oli käytetty noin 20 % tarpeiden kirjaamisista. Hoitotyön yhteenveto ei ollut arvioitavana olleista dokumenteista tehty kolmen kuukauden sisällä yhdestäkään. Hoitotyön päivittäisten toimintojen kirjaaminen oli suurelta osin toteavaa hoitajan tekemisen kuvausta. Hoitotyön diagnoosin kirjaamisessa puuttui asiakkaan subjektiivinen kuvaus omasta voinnista. Fyysisten hoitotyön tarpeiden osuus kirjaamisesta oli noin 98 %. FinCC-luokitusten komponentteja oli käytetty seuraavasti: Tarveluokituksessa (SHTaL) lääkehoidon tarpeita oli kirjattu kaikista kirjaamisista lähes 34 %, päivittäisiin toimintoihin liittyviä tarpeita lähes 21 % ja erittämiseen liittyviä tarpeita noin 12 %. Toimintoluokituksessa (SHToL) lääkehoidon toimintoja oli kaikista kirjaamisista kirjattu lähes 55 %, ravitsemusta lähes 13 % ja erittämistä lähes 12 %. Tuloksissa löytyi myös komponentteja, joita ei ollut käytetty lainkaan.

Kotihoidon yksikölle ja organisaatiolle arvioinnin tulokset toimivat mahdollisina kehittämiskohteina. Keskeisiksi kehittämiskohteiksi hoitotyön prosessin osalta muodostuivat hoitotyön diagnoosin käyttö, hoidon arvioinnin systemaattinen kirjaaminen sekä hoitotyön yhteenvedon kirjaaminen. Lisäksi hoitotyön päivittäiskirjaamisen osalta tulisi kirjauksessa näkyä asiakkaan subjektiivinen vointi ja mieliala. Toiseksi kehittämiskohteeksi kotihoidon yksikölle muodostui FinCC:n tarve- ja toimintoluokitusten dokumentoinnissa psyykkisten ja sosiaalisten komponenttien käytön lisääminen. Jatkotoimenpiteenä kotihoito voisi tehdä hoitohenkilökunnalle kyselyn, jolla kartoitetaan hoitotyön systemaattisen kirjaamisen osaamista.

Clinical audit of electronic documentation in a home care unit

The aim of the thesis was to analyze the present state of electronic structured documentation with evaluation at one home care unit in southern Finland. The home care unit used Pegasos as their software to document all patient data, as well as the Finnish Care Classification (FinCC) model. The first subject of the evaluation was to find out how nursing processes are realized through the electronic documentation. The second subject of the evaluation was use of the components of the Finnish nursing need (SHTaL) and function (SHToL) classifications. The evaluation of the systematic recording of the nursing formed the frame of reference. The home care unit’s 19 regular customers´ N = 166 (n = 19) nursing plan and the items of the daily documentation were used as the material of the thesis. These documentations were made in the autumn of 2011. The research method was a quantitative study. This suited the study method because in the thesis one wanted exact digital information about the documentation status of the home care unit. The measuring tool used in the research was developed by Kaila and Kuivalainen (2008). Their assessment form had been created in connection with HoiDok project.

In the results of the nursing process need of care, objective of care, planned nursing procedures and function of care had been documented on all the customers. The nursing objective had been documented as the customer´s objective in about 32 % of the documentation cases. Outcomes of care had not been documented at all in the right place, but assessment of care had been carried out in 11 % of the cases. The nursing diagnosis had been used in about 20% of nursing documentation’s needs of care. There were no nursing summaries in the evaluated documents during three months. Nursing procedures of daily nursing documentation were focused on describing nurses’ activities. There was a lack of customer´s own subjective health description in the nursing diagnosis of the documentation. The share of the physical nursing needs in the documentation was 98 %. The components of the FinCC classifications had been used as follows: In the Finnish nursing need classification (SHTaL) the needs of the medical treatment had been documented in nearly 34 % of all the entries, nursing needs which are related to the daily nursing functions nearly 21 % and nursing needs which are related to the secretion about 12 % of entries. In the Finnish nursing function classification (SHToL) the needs of medical treatment had been documented in nearly 55 % of all the recordings, nutrition nearly 13 % and secretion nearly 12 %. There were also components which had not been used at all.

The results of the evaluation can function as possible subjects of development to the organization and unit of the home care. Use of the nursing diagnosis, systematic documentation of the nursing evaluation and the documentation of nursing summaries formed the central subjects of development. Furthermore, the customer´s subjective health and mood should be seen in the daily nursing documentation. Documentation of the Finnish nursing need classifications and the Finnish nursing function classification includes the psychological and social components, the use of which should be increased by the home care unit. This formed into the second subject of development. As a further measure, the home care unit could do an inquiry for the nursing staff, charting the know-how on the systematic nursing documentation.