Tietosisältöön perustuvan kirjaamismallin suunnittelu potilastietojärjestelmään

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli suunnitella koodistopalvelimella julkaistuun lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon tietosisältöön perustuva rakenteinen kirjaamismalli potilastietojärjestelmään. Toimeksiantajana toimi sosiaali- ja terveydenhuollon potilas- ja asiakastietojärjestelmätoimittaja. Tavoitteena oli suunnitella kirjaamismalli, joka ohjaa aiempaa mallia paremmin kirjaamaan tiedot rakenteisesti ja noudattaen kansallisia tietosisällölle määriteltyjä rakenteita. Lisäksi tavoitteena oli suunnitella jokaiselle määräaikaiselle terveystarkastukselle oma kirjaamismalli, jonka sisältö vastaa aiempaa mallia paremmin terveystarkastusten asetuksissa ja ohjeistuksissa määriteltyjä sisältöjä. Määräaikaisia terveystarkastuksia on lastenneuvolassa kaksikymmentä ja kouluterveydenhuollossa kaksitoista.

Opinnäytetyö toteutettiin kehittämistutkimuksena, jossa käytettiin laadullisia tutkimusmenetelmiä. Ongelman määrittelyvaiheessa kerättiin osallisella havainnoinnilla tietoa aiemmista kirjaamismalleista. Ongelmiksi määriteltiin rakenteisuuden puuttuminen, eroavaisuudet koodistopalvelimella julkaistuun tietosisältöön ja sisältö ei tue eri ammattiryhmiä terveystarkastuksen suorittamisessa. Ongelmatilanteen analysointivaiheessa määriteltiin kirjallisen aineiston perusteella kirjaamismallin rakenteeseen vaikuttavia tekijöitä. Keskeisiä tekijöitä olivat potilasasiakirjamerkintöjä ja lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon toimintaa ohjaavat lait ja asetukset, Potilastiedon arkisto ja siihen liittyvät määrittelyt sekä potilastiedon rakenteinen kirjaaminen.

Jokaiselle määräaikaiselle terveystarkastukselle suunniteltiin oma kirjaamismalli. Mallien sisältö perustui koodistopalvelimella julkaistuun tietosisältöön ja lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon toimintaa ohjaaviin ohjeistuksiin. Terveydenhoitajalle ja lääkärille suunniteltiin omat kirjaamismallit. Kirjaamismallit ohjaavat ammattilaisia kirjaamaan tiedot rakenteisesti yhtenäisellä tavalla, koska suurin osa tiedoista on määritelty tietosisällön mukaisesti täysin rakenteisiksi tai luokituksilla ja nimikkeistöillä kirjattaviksi. Jotta kehittämistutkimuksen tavoitteiden saavuttamista voitaisiin täysimääräisesti arvioida, toimeksiantajan tulisi testata kirjaamismalleja ja analysoida mallien toimivuutta potilastietojärjestelmässä ja niiden käytettävyyttä ammattilaisten näkökulmasta.