RAKENTEINEN KIRJAAMINEN -Opas Lieksan terveyskeskussairaalan vuodeosaston henkilökunnalle
Lampinen, Tiina (2021)
2021
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2021112321286
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2021112321286
Tiivistelmä
Rakenteinen kirjaaminen tarkoittaa potilastietojen järjestelmällisesti kirjaamista. Hoitotyön merkinnät kirjataan pää- ja alakomponenttien mukaisesti käytössä oleviin potilastietojärjestelmiin.
Kansallisen hoitotyön kirjaamisen tavoitteena on systemaattinen kirjaaminen, koska tiedot potilaan hoitamista varten on saatava välittömästi käyttöön hoitosuhteen alkaessa. Kirjaaminen ja dokumentoiminen on osa hoitotyön prosessia potilasta tai asiakasta hoidettaessa.
Rakenteista kirjaamista kehitetään koko ajan. On tärkeää, että ammattihenkilöt saavat tukea rakenteisen kirjaamiseen oppaan avulla. On tärkeää tietää, että rakenteinen kirjaaminen tarvitsee rakenteisen tiedon lisäksi vapaata tekstiä, jolloin voidaan potilasta hoitaa kokonaisvaltaisesti hoitojakson aikana.
Opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena opinnäytetyönä toimeksiantajan Siun sote - Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän kanssa yhteistyössä. Opinnäytetyön tarkoituksena oli kertoa, mitä rakenteinen kirjaaminen on. Tuotoksena oli rakenteisen kirjaamisen opas Lieksan terveyskeskussairaalan vuodeosaston henkilökunnalle.
Opas toimii hyvin myös itsenäisenä tuotoksena, sitä voi myös hyödyntää jatkossa. Tämä opas ei ole sidonnainen tiettyyn potilastietojärjestelmään. Jatkokehitysmahdollisuutena sitä voisi käyttää esimerkiksi palvelukotien käyttöön, jossa rakenteista kirjaamista opetellaan käyttämään.
Kansallisen hoitotyön kirjaamisen tavoitteena on systemaattinen kirjaaminen, koska tiedot potilaan hoitamista varten on saatava välittömästi käyttöön hoitosuhteen alkaessa. Kirjaaminen ja dokumentoiminen on osa hoitotyön prosessia potilasta tai asiakasta hoidettaessa.
Rakenteista kirjaamista kehitetään koko ajan. On tärkeää, että ammattihenkilöt saavat tukea rakenteisen kirjaamiseen oppaan avulla. On tärkeää tietää, että rakenteinen kirjaaminen tarvitsee rakenteisen tiedon lisäksi vapaata tekstiä, jolloin voidaan potilasta hoitaa kokonaisvaltaisesti hoitojakson aikana.
Opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena opinnäytetyönä toimeksiantajan Siun sote - Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän kanssa yhteistyössä. Opinnäytetyön tarkoituksena oli kertoa, mitä rakenteinen kirjaaminen on. Tuotoksena oli rakenteisen kirjaamisen opas Lieksan terveyskeskussairaalan vuodeosaston henkilökunnalle.
Opas toimii hyvin myös itsenäisenä tuotoksena, sitä voi myös hyödyntää jatkossa. Tämä opas ei ole sidonnainen tiettyyn potilastietojärjestelmään. Jatkokehitysmahdollisuutena sitä voisi käyttää esimerkiksi palvelukotien käyttöön, jossa rakenteista kirjaamista opetellaan käyttämään.