Tablettilääkejaon muutoksen vaikutus HaiPro-ilmoituksiin

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli toimeksiantajan pyynnöstä tarkastella erään eteläsuomalaisen sairaalan vuodeosastojen potilasturvallisuusilmoituksia ja selvittää sekä kerätä tietoa, miten tabletti lääkehoidon muutokset ovat vaikuttaneet ilmoituksiin. Opinnäytetyön toimeksiantaja haluaa pysyä tunnistamattomana. Työssä on otettu huomioon vain tablettimuotoisten lääkkeiden jakamiseen liittyvät muutokset. Opinnäytetyössä analysoitavana materiaalina ja tarkastelun kohteena olivat koko vuoden 2019 ja vuoden 2020 tammikuun aikana tehdyt HaiPro-ilmoitukset. Opinnäytetyö pitää sisällään lääkehoidolliset sekä myös lääkehoitoon liittyvät tiedonkulun vaaratapahtumailmoitukset. Tavoitteena on hyödyntää saatuja tuloksia lääkehoidon turvalliseen toteutukseen liittyen. Saatujen tietojen pohjalta on tarkoitus kehittää potilas- ja lääkitysturvallisuutta. Työ on jatkotyö Kallion ja Järvenpään 2019 vuonna tehdylle opinnäytetyölle.

Tietoperustana opinnäytetyössä käytettiin tablettilääkehoitoon liittyvän teorian lisäksi myös potilasturvallisuutta ja vaaratapahtumailmoituksia koskevaa materiaalia. Tiedonhaku tapahtui niin kirjallisista kuin sähköisistä lähteistä. Tietoa on pyritty hakemaan mahdollisimman uusista lähteistä, jotka aikaikkunaltaan ovat kymmenen vuoden sisällä tuotettua tietoa. Tutkimusmenetelmien lähteet ovat mahdollisesti vanhempia, sillä näiden tietoperusta ei ole muuttunut. Teoriatiedon lisäksi tutkimusaineistoa saatiin suoraan toimeksiantajalta. Tämä aineisto sisälsi HaiPro-vaaratapahtumailmoitukset. Vaaratapahtumailmoitukset, joita on käsitelty tutkimuksen aikana, on tietosuojan mukaisesti tarkasteltu toimeksiantajan pyytämissä tiloissa.

Tutkimuksessa käytössä on ollut laadullisia sekä määrällisiä tutkimusmenetelmiä eli triangulaatiota. Opinnäytetyön aineistoa analysoidessa käytettiin aineistolähtöistä kuvaavaa sisällönanalyysiä. Määrällistä tutkimusmenetelmää analysoitiin Excelin avulla ja näin muodostuivat tulostaulukot.

Opinnäytetyön tulosten perusteella eniten lääkehoidollisia virheitä tapahtui lääkelistan päivittämättömyyden sekä tiedonkulun puutteellisuuden vuoksi. Yleisimmät tiedonkulkuun liittyvät tapaukset, joista HaiPro-ilmoitus oli tehty, koskivat osastolta toiselle siirtymistä. Nämä tapaukset johtuivat usein inhimillisistä tekijöistä esimerkiksi kiireestä tai unohduksesta.

Opinnäytetyössä saatujen tulosten pohjalta pystytään kehittämisehdotukseksi ehdottaa tarkkuutta lääkelistan päivittämiseen, huolellisuutta potilaan tunnistamiseen, tiedonkulun kehittämiseen sekä lääkkeenjakotilanteen olosuhteiden rauhoittaminen. Lisäksi kaksoislääketarkistus tilanne tulisi olla rauhoitettu ja näin parantaa potilasturvallisuutta.