Kohti valtakunnallisesti yhtenäistä kirjaamista : opas Hoitokoti Aatoksen henkilökunnalle

Abstract

Laadukas potilastietojen kirjaaminen ja hoitosuunnitelma tukevat potilaan hyvän hoidon toteutumista ja edistävät potilasturvallisuutta. Potilastiedot arkistoidaan yhtenäiseen potilastietojärjestelmään, jota kutsutaan Kanta-palveluksi. Kanta-palvelua käyttävät yksiköt sitoutuvat noudattamaan yhtenäisiä kirjaamisen käytäntöjä.

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kehittää ja laadullistaa Hoitokoti Aatoksen henkilökunnan kirjaamista. Tavoitteena oli saada henkilökunnalle valmiuksia kirjaamiseen siten, että asiakastieto kirjataan oikean komponentin alle ja henkilökunta oppii tekemään asiakas- ja tarvelähtöisen hoitosuunnitelman sekä hyödyntämään sitä hoitotyössä. Opinnäytetyön tuotoksena syntyi sähköinen kirjaamisen opas, jonka sisältö suunniteltiin Hilkka-kirjaamisjärjestelmään, kohderyhmän tarpeisiin ja asiantuntijuuteen sekä näyttöön perustuvaan tietoon pohjaten. Opas toteutettiin PowerPoint-ohjelmalla.

Oppaasta kerättiin palautetta Webropol-kyselyn avulla. Opas koettiin tarpeelliseksi työvälineeksi ja sillä lisättiin hoitokodin henkilökunnan kirjaamisvalmiuksia sekä kasvatettiin ammattitaitoa ja ammatillisuutta. Opas jäi hoitokodin aktiiviseen käyttöön ja oppaan muokkauslupa annettiin hoitokodille. Mahdollisia jatkokehittämiskohteita voisivat olla esimerkiksi oppaan käyttäjäkokemusten kerääminen, niiden analysointi ja kehittämisehdotusten esittäminen sekä tutkimuksen tekeminen siitä, miten hoitokodin kirjaaminen muuttui oppaan käyttöönoton jälkeen.

High-quality documentation of patient data and care plans support the implementation of good patient care and promote patient safety. Patient data is filed in a unified patient information system called Kanta. Units using it undertake to comply with uniform documentation practices.

The purpose of this thesis was to develop and improve documentation among the staff of nursing home Aatos. The aim was to enhance the competence of the staff to document client data under the right component and to learn how to devise a client-oriented care plan that meets the needs of the client and to use it in nursing care. As a thesis output, an electronic documentation guide based on evidence-based knowledge was designed for Hilkka documentation system to meet the needs and expertise of the target group. The guide was implemented using the PowerPoint programme.

Feedback on the guide was collected using a Webropol survey. The guide was seen as a necessary tool and it was used to enhance the documentation competence of the nursing home staff and their professional competence and professionalism. The guide is in active use in the nursing home, and they have the right to modify it. A further development idea could focus on collecting user experiences of the guide, analysing them and presenting development proposals. Furthermore, a study could be conducted on how the documentation practices in the nursing home have changed after the introduction of the guide.