”Täähän kuljettaa sitä prosessia ekasta päivästä vikaan päivään”— Psykoterapian asiakastyön kirjaamisen lähtökohdat, merkitys ja etiikka

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa tietoa psykoterapian asiakastyön kirjaamisen lähtökohdista ja merkityksestä psykoterapiaprosessissa. Tarkoituksena on tuoda esiin psykoterapian kirjaamiseen liittyviä eettisiä periaatteita. Tavoitteena on selvittää, miten psykoterapeuttien kirjaamiskäsitykset ovat muodostuneet ja miten kirjaaminen muokkaa psykoterapeutin työtä. Tavoitteena on myös tuottaa tietoa, miten psykoterapian erityispiirteet, kuten suhde- ja prosessiluonne on mahdollista huomioida myös sähköisen kirjaamisen kontekstissa. Opinnäytetyön tarve nousi sekä omasta työstäni psykoterapeuttina että keskusteluista yksityisinä psykoterapeutteina toimivien kollegojeni kanssa. Psykoterapian kirjauksia koskeva ohjeistus ja käytännöt koettiin epäselvinä ja tunnettiin huolta potilasasiakirjojen tietosuojasta.

Opinnäytetyön tietoperustassa kuvataan psykoterapian erityispiirteitä, psykoterapian eettisiä lähtökohtia ja potilasasiakirjoihin liittyvää ohjeistusta. Tietoperustassa esitellään psykoterapiatutkimukseen pohjautuvia psykoterapian yleisiä vaikuttavuustekijöitä. Psykoterapian prosessiluonnetta tuo-daan esiin kaikille psykoterapioille yhteisen perusprosessin kuvaamisen avulla. Psykoterapiasuhteen ulottuvuuksia on avattu sekä psykoterapiasuhteen osatekijöiden että suhteen merkityksen kautta. Psykoterapian etiikkaa on tarkasteltu terveydenhuollon yleisten ja psykoterapian erityisten eettisten periaatteiden näkökulmista. Psykoterapian kirjaamisen lainsäädäntöä ja käytäntöjä on tuotu esiin sekä vapaamuotoisen kirjaamisen että valtakunnallisen potilastietoarkistoon eli Kanta-palveluun kirjaamisen näkökohdista käsin. Opinnäytetyö toteutettiin laadullisella tutkimusotteella. Tutkimusmenetelmänä käytettiin teemahaastattelua, joka toteutettiin videoyhteyden välityksellä kuuden yksityisenä psykoterapeuttina työskentelevän terapeutin yksilöhaastatteluina. Haastatteluaineisto analysoitiin temaattisen analyysin periaatteiden mukaisesti.

Aineiston perusteella löydettiin kolme keskeistä teemaa, jotka kuvaavat psykoterapian kirjaamisen lähtökohtia ja merkitystä. Nämä teemat ovat kirjaamisen suhde asiakkaan muutosprosessiin, terapeutin ammatillisen vastuun kysymyksiin ja kirjaamiskäytäntöihin. Psykoterapiatyön eettiset kysymykset kytkeytyivät kaikkiin näihin teemoihin. Psykoterapeutit kokivat kirjaamisen auttavan kuljettamaan terapiaprosessia eteenpäin ja hahmottamaan prosessia kokonaisuutena: mistä on lähdetty liikkeelle, mihin on ehkä juututtu, mikä on ollut olennaista ja mihin on päädytty. Psykoterapiasuhdetta koskevat kirjaukset näyttäytyivät merkityksellisinä terapiaprosessin kannattelussa. Kirjaamisen suhdetta psykoterapeutin vastuuseen nostettiin esiin lainsäädännön tuntemisen, työssä jaksamisen ja työssä kehittymisen kautta. Kirjaamiskäytäntöjen nähtiin vaikuttavan siihen, miten niukasti tai runsaasti kirjataan. Kanta-arkistoon liittyminen herätti paljon tietosuoja- ja oikeusturvakysymyksiä. Psykoterapiaprosessi nähtiin ainutlaatuisena ja kontekstisidonnaisena prosessina, jonka tarkastelu toisenlaisesta viitekehyksestä käsin terapiasuhteen ulkopuolelta saattaa olla asiakkaalle haitallista. Tästä syystä ehdotettiin, ettei psykoterapian käyntikirjauksia pitäisi viedä Kantaan laisinkaan tai että Kanta-arkistossa pitäisi olla oma erillinen automaattisesti salattu osio psykoterapian kirjauksia varten. Psykoterapian kirjaamisesta toivottiin lisää yhteistä keskustelua niin lainsäätäjien kuin psykoterapeuttien kesken. Avainsanat: psykoterapia, ammattietiikka, potilasasiakirjat, kirjaaminen

The purpose of this study is to produce knowledge on the premises and meaning of record keeping in the psychotherapy process with psychotherapy clients. The goal is to highlight the ethical principles related to record keeping in psychotherapy. The aim is to find out how the views related to record keeping have formed among psychotherapists and how record keeping shapes the work of psychotherapists. The study also aims to produce knowledge of how to take into account the special characteristics of psychotherapy, such as its relationship- and process-like nature in the context of record keeping. The need for this study emerged from my work as a psychotherapist and discussions with colleagues working as private psychotherapists. Instructions and practices related to record keeping in psychotherapy were considered unclear, and there was concern of the information security of patient records.

The knowledge basis of this study describes the basic features and ethical premises of psychotherapy, and instructions related to patient records. The knowledge basis presents general impact factors based on research in psychotherapy. The nature of the process of psychotherapy is presented by describing the basic process that all psychotherapies have in common. The dimensions of the psychotherapy relationship are discussed from the viewpoints of both the components and meaning of the relationship. The ethics of psychotherapy have been examined from the perspectives of the general and special ethical principles of psychotherapy. The legislation and practices of record keeping in psychotherapy are discussed from the perspectives of making free-form entries as well as keeping records in the national patient records system, the Kanta service. Theme interview was used as the research method. The interviews were carried out via a video call as individual interviews of six therapists working as private psychotherapists. The interview data were analysed based on the principles of the thematic analysis.

Based on the analysis, three key themes emerged from the data, describing the premises and meaning of record keeping in psychotherapy. These themes are the relationship between record keeping and the change process, questions of the therapist’s professional responsibility, and record keeping practices. The ethical questions of psychotherapy work were linked to all of these themes. The psychotherapists felt that record keeping helped in making progress in the therapy process and perceiving the process as a whole: what was the initial situation, what has been essential, and where did the process lead. Record entries concerning the psychotherapy relationship appeared to be significant for supporting the therapy process. The relationship between record keeping and the psychotherapist’s responsibility was addressed in connection with knowledge of legislation, coping at work, and professional development. Record keeping practices were considered to influence how little or how much entries are made. Many questions on information security and legal protection emerged related to joining the Kanta records system. The psychotherapy process was perceived as a unique and context-based process, the examination of which from a different framework outside the therapeutic relationship may be harmful for the client. As a result, the interviewees suggested that the records kept in psychotherapy should not be transferred to Kanta at all. The interviewees called for more joint discussion on record keeping in psychotherapy among both legislators and psychotherapists. Keywords: psychotherapy, professional ethics, patient documents, record keeping