Lääketurvallisuuden edistäminen : selvitys lääkehoidon HaiPro-ilmoituksista Rauhaniemen sairaalassa osastolla S25
Eld, Minttu; Valliovuo, Sara (2022)
2022
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202205077810
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202205077810
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää HaiPro -järjestelmään ilmoitettuja, lääkehoidon aikana tapahtuvia virheitä Rauhaniemen sairaalassa, osastolla S25. Tavoitteena oli edistää lääkehoidon turvallisuutta. Toimeksiantajan pyynnöstä, analyysin perusteella tuotettiin yksikköön ohjeistus lääkehoidon turvallisuuden edistämiseksi.
Opinnäytetyö toteutettiin kvantitatiivisena eli määrällisenä tutkimuksena. Opinnäytetyö toteutettiin analysoimalla valmiina olevaa aineistoa tyypittelyn ja kvantifioinnin avulla. Tutkimuksen aineisto koostui osaston lääkehoidon virheisiin liittyvistä HaiPro-ilmoituksista, jotka olivat ajalta 1.11.2021 - 31.12.2021 (N=126). Ilmoitukset jaettiin kahteen pääluokkaan: läheltä piti -tapahtumat (N=109) ja tapahtui potilaalle -tapahtumat (N=17). Pääluokkien tapahtumat tyypiteltiin vielä alakategorioihin lääkkeiden mukaan.
Tutkimuksen tuloksista ilmeni, että suurin osa lääkehoidon virheistä tapahtuu lääkkeiden jaon aikana, ja virheet huomataan lääkkeiden kaksoistarkastuksen yhteydessä ennen lääkkeiden päätymistä potilaalle. Lääkkeiden jakotilanne on prosessin haavoittuvaisin osa. Suurimmat virheiden syntyyn vaikuttavat tekijät olivat yöllinen lääkkeenjako sekä työympäristöön, -välineisiin ja resursseihin liittyvät tekijät.
Tuotetussa ohjeistuksessa kehittämisehdotuksina neuvottiin kiinnittämään lääkkeiden jakotilanteeseen erityistä huomiota sekä jakamaan lääkkeet päiväsaikaan, osastolla käytössä olevan, yövuorossa tapahtuvan lääkkeiden jaon sijaan.
Opinnäytetyö toteutettiin kvantitatiivisena eli määrällisenä tutkimuksena. Opinnäytetyö toteutettiin analysoimalla valmiina olevaa aineistoa tyypittelyn ja kvantifioinnin avulla. Tutkimuksen aineisto koostui osaston lääkehoidon virheisiin liittyvistä HaiPro-ilmoituksista, jotka olivat ajalta 1.11.2021 - 31.12.2021 (N=126). Ilmoitukset jaettiin kahteen pääluokkaan: läheltä piti -tapahtumat (N=109) ja tapahtui potilaalle -tapahtumat (N=17). Pääluokkien tapahtumat tyypiteltiin vielä alakategorioihin lääkkeiden mukaan.
Tutkimuksen tuloksista ilmeni, että suurin osa lääkehoidon virheistä tapahtuu lääkkeiden jaon aikana, ja virheet huomataan lääkkeiden kaksoistarkastuksen yhteydessä ennen lääkkeiden päätymistä potilaalle. Lääkkeiden jakotilanne on prosessin haavoittuvaisin osa. Suurimmat virheiden syntyyn vaikuttavat tekijät olivat yöllinen lääkkeenjako sekä työympäristöön, -välineisiin ja resursseihin liittyvät tekijät.
Tuotetussa ohjeistuksessa kehittämisehdotuksina neuvottiin kiinnittämään lääkkeiden jakotilanteeseen erityistä huomiota sekä jakamaan lääkkeet päiväsaikaan, osastolla käytössä olevan, yövuorossa tapahtuvan lääkkeiden jaon sijaan.