Lääkehoidon prosessin turvallisuuden edistäminen HaiPro-ilmoituksia hyödyntäen

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli edistää lääkehoidon prosessin turvallisuutta hyödyntämällä HaiPro–ilmoituksista saatua tietoa vuodelta 2013. Opinnäytetyön tavoitteena oli tunnistaa lääkehoidon prosessin turvallisuusriskejä sekä lääkehoidon prosessin hyviä käytänteitä HaiPro-ilmoituksista tehdyn sisällönanalyysin avulla. Opinnäytetyön tehtävät olivat minkälaisia lääkehoidon prosessin turvallisuusriskejä oli lääkkeiden määräämisessä, kirjaamisessa, jakamisessa ja antamisessa sekä minkälaisia lääkehoidon korjaavia ja hyviä käytänteitä HaiPro-ilmoituksista nousi esille.

Tässä opinnäytetyössä tarkasteltiin erään sairaanhoitopiirin sairaalan henkilökunnan tekemiä HaiPro-ilmoituksia vuodelta 2013. Aineistona oli kuvailevia tekstejä läheltä piti-tilanteista ja haittatapahtumista lääke- ja nestehoidon neljästä suurimmasta lääkehoidon prosessin vaiheesta, joista oli tehty eniten HaiPro-ilmoituksia. Nämä neljä lääkehoidon prosessin vaihetta olivat lääkkeen määräys-, kirjaus, jako- ja antopoikkeamat. Ilmoitukset olivat sairaalan henkilökunnan kirjoittamia, yleensä itse virheen tekijän tai virheen huomanneen. HaiPro-ilmoituksia oli yhteensä 208 (N=208). HaiPro-ilmoituksista tehtiin sisällönanalyysi, jonka avulla analysoitiin kirjoitettua aineistoa.

Opinnäytetyön tulosten mukaan lääkehoidon prosessista löytyi turvallisuusriskejä ja hyviä käytänteitä kaikista neljästä prosessin vaiheesta. Tuloksista ilmeni, että lääkityspoikkeamat eivät ole aina yksittäisiä poikkeamia, vaan ne voivat liittyä toisiinsa. Määräys-, kirjaus- ja antovirheistä nousi esille eniten tiedonkulkuun liittyvät tekijät. Jakovirheistä suurin osa liittyi inhimilliseen huolimattomuuteen. Kommunikointi oli suuri tiedonkulkuun liittyvä turvallisuusriski. Lääkehoidon korjaavista sekä hyvistä käytänteistä nousivat esille kaksoistarkastamisen tärkeys, tarkistava työote, hoitajan kokemus sekä potilaan tietojen tarkistaminen.

Opinnäytetyön tuloksia voidaan hyödyntää turvallisen lääkehoidon prosessin kehittämisessä. Opinnäytetyön tuloksista nousi esille lääkehoidon prosessin turvallisuusriskejä ja lääkehoidon korjaavia ja hyviä käytänteitä. Haittatapahtumien ja läheltä piti- tilanteiden raportointia pitäisi parantaa sekä HaiPro-koulutusta lisätä. Lisäksi lääkehoidon korjaavista ja hyvistä käytänteistä olisi tarpeellista tuottaa lisää tutkittua tietoa.

The purpose of this thesis was to improve the safety of medication processes with the help of HaiPro reports from the year 2013. The goal of this thesis was to recognize safety risks in the medication process as well as successful methods by analysing HaiPro reports with the content analysis method. The main tasks were: What sort of medication safety risks were there with medication prescribing, registering, distribution, and administration? What sort of successful methods concerning the medication process came up from the HaiPro reports?

In this thesis we examined HaiPro reports from 2013, made by the hospital staff and provided by a hospital of a certain health care district. The material consisted of descriptive reports of near-misses and harmful events in medication and the four biggest stages of the medication process in fluid treatment, as most of the HaiPro reports concerned those. The four stages of the medication processes were medicine prescribing, registering, distribution, and administration anomalies. The reports were written by the hospital staff and mostly by the person who had made the mistake or the person who had noticed the mistake. There were 208 (N=208) HaiPro reports in total. A content analysis was made of the HaiPro reports in order to analyze the written material.

According to the results, safety risks and successful methods were found in all four stages of the medication process. The results show that medication errors are not always single errors, but they may be connected with each other. Deficiencies in the information flow were most common in prescribing, registering and administration errors. Most distribution errors were due to human error. Communication was a major safety risk in the information flow. The importance of double-checking, self-analytical working habits, the nurse’s work experience, and cross-checking patient information were among the successful medication methods.

The results of the thesis can be used to develop safe medication processes. Safety risks of medication processes and successful methods came up in the results. Reporting of harmful events and near-misses should be improved and HaiPro training increased. Additionally, it would be important to produce more researched information about successful methods of medication.