Potilasturvallisuus päivystyspoliklinikalla : systemaattinen kirjallisuuskatsaus

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää mitä potilasturvallisuutta vaarantavia tekijöitä on päivystyspoliklinikalla ja miten potilasturvallisuutta voidaan edistää vaaratapahtumaraporttien avulla. Päätavoitteena oli, että tuloksista on hyötyä päivystyspoliklinikalla työskenteleville sairaanhoitajille, sekä päivystystyöstä kiinnostuneille sairaanhoitajaopiskelijoille.

Opinnäytetyön menetelmänä käytettiin systemaattista kirjallisuuskatsausta laadullisen sisällönanalyysin avulla. Päätavoitteena oli koota ja yhdistää olennainen tieto päivystyspoliklinikan potilasturvallisuusriskeistä selkeäksi kokonaisuudeksi.

Tulosten mukaan potilasturvallisuutta vaarantavia tekijöitä päivystyspoliklinikalla ovat esimerkiksi sijaistyövoiman käyttö, liian vähäiset henkilöstöresurssit ja kommunikaation ongelmat. Tutkimus osoittaa, että potilasturvallisuutta voidaan parantaa vaaratapahtumaraporttien avulla siten, että niitä käsitellään yhdessä henkilöstön kanssa syyllistämättä ilmoituksen tekijää ja tiedottamalla henkilöstöä niiden pohjalta tehdyistä muutoksista.

Tuloksista voidaan päätellä, että potilasturvallisuuteen ei kiinnitetä riittävästi huomiota organisaation johdon tasolla. Työntekijät joutuvat työskentelemään liian pienillä resursseilla, jolloin inhimillisten virheiden riski lisääntyy. Vaaratapahtumaraportteihin johtavista tilanteista pitäisi antaa koulutusta, sillä sairaanhoitajat eivät tunnista tilanteita, joista ilmoitus pitäisi tehdä. Tämän lisäksi työyhteisön pitäisi olla läpinäkyvämpi ja sallivampi, jolloin syyllistämistä ei tapahtuisi ja raportointi olisi avoimempaa.

The purpose of this thesis was to find out the factors that endanger patient safety in emergency department and how to improve it by using adverse event reporting system. The main objective was that the results of this study would benefit the nursing staff in emergency department as well as the nursing students interested in working at the emergency unit.

The method used was a systematic literature review and a qualitative content analysis. The main objective of the study was to gather and combine all relevant information concerning the patient safety risks in emergency department in a distinct entity.

According to the results the factors in endangering the patient safety were for example substitute workers, too limited personnel and commucation problems. The study showed that patient safety could be improved by using adverse event reporting system by discussing the matters with the staff and without blaming the informants and to inform the personnel about the changes made based on the reports.

Based on the results, it can be concluded that the management of the organization is not paying sufficiently attention to patient safety issues. The personnel is forced to work with too limited resources which increases the possibilities for errors. Education concerning the situations that lead to the adverse event reporting should be provided since the nurses failed to recognize them. In addition, the working environment should be more transparent and permissive in order to avoid blaming and leading to more open reporting culture.