Tuberkuloosipotilaan visus- ja värinäön tulosten kirjaaminen Lifecare-potilastietojärjestelmään - kuvallinen työohje osasto B:lle

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli luoda selkeä ja informatiivinen työohje tuberkuloosipotilaan visus- ja värinäön tulosten kirjaamiseen. Tavoitteena oli hyödyttää toimeksiantajaa luomalla yhtenäiset ohjeet tulosten kirjaamiseen opinnäytetyön tuotteena syntyneen kuvallisen työohjeen avulla. Työohjeesta voi hyötyä kokeneet terveydenhuollon ammattilaiset ja opiskelijat sekä perehtyjät kirurgisella osastolla B. Yksi sairaanhoitajan kompetensseista on informaatioteknologia ja kirjaaminen. Rakenteinen kirjaaminen tarkoittaa tiedon kirjaamista ja tallentamista etukäteen sovittujen rakenteiden avulla. Oikeaoppinen kirjaaminen on keskeistä moniammatillisen työn onnistumiselle, potilasturvallisuudelle, laadukkaalle hoidolle ja jatkuvuudelle. Potilasasiakirjoihin tulee tallentaa potilaan hoitoa ja tutkimusta koskevat merkinnät sekä sairaan- ja terveydenhoitotoimenpiteiden yhteydessä syntyneet asiakirjat. Työohjeet mahdollistavat työn sujuvuuden, auttavat perehtyjää, toimivat muistutuksena kokeneillekin työntekijöille ja ohjaavat yksilön sekä yhteisön toimintaa. Opinnäytetyön toimeksiantajana toimi Kainuun hyvinvointialue, Kainuun keskussairaala, kirurginen osasto B. Vastuualueena terveyden- ja sairaanhoidon palvelut, aikuisten somaattinen erikoissairaanhoito. Opinnäytetyössä etsittiin osasto B:n toimintatapaa visus- ja värinäön tulosten kirjaamiseen, jonka pohjalta kehitettiin tuotteena selkeä työohje. Haasteena opinnäytetyössä oli löytää tarkat ohjeet näön tulosten kirjaamiseen käytössä olevaan potilastietojärjestelmään. Lisäksi työssä käytettiin asiantuntijoiden tietotaitoa teoriapohjan rinnalla. Opinnäytetyön tuote toteutettiin viisivaiheisen tuotteistamisprosessin mukaisesti. Työn luotettavuuden arviointiin käytettiin laadullisen tutkimuksen kriteerejä. Teoriapohja koostettiin suomalaisista ja ulkomaalaisista sähköisten tietokantojen materiaaleista ja painetusta kirjallisuudesta sekä asiantuntijoiden kanssa vaihdetuista sähköposteista. Teoriapohja kerättiin asettelemiemme tutkimuskysymysten mukaan. Tutkimuskysymykset olivat: miten kirjataan tuberkuloosipotilaan visus- ja värinäön tulos potilastietojärjestelmään osasto B:llä ja millainen on selkeä kuvallinen työohje. Näiden kysymyksien pohjalta kehitettiin selkeä ja informatiivinen työohje. Käyttäjäpalaute kerättiin työelämästä, jonka pohjalta tuote viimeisteltiin. Kolmisivuinen tuote sisältää E-taululla mitatun visuksen eli näöntarkkuuden ja Ishiharan tauluilla mitatun värinäön tulosten yhtenäisen kirjaamisohjeen. Lisäksi ohje sisältää kuvalliset työohjeet tulosten kirjaamiseen Lifecare-potilastietojärjestelmän Hoitokertomuksen suunnitelma- ja toteutukset osiin sekä palvelukohtaiseen ammattinäkymään. Tulokset ovat työohjeen mukaisesti kirjattuna järjestelmällisesti seurattavissa Kertomuskatselimesta hakusanalla KEUHOI. Tuote luovutettiin toimeksiantajalle sähköisessä muodossa.