Turvallinen lääkehoito

Abstract

Turvallinen lääkehoito on osa potilaan hyvää hoitoa. Lääkehoidon osaaminen on yksi asiakas- ja potilasturvallisuuden perusta. Suurimpia haasteita terveydenhuollossa ovat lääkehoitoon liittyvät poikkeamat. Opinnäytetyö keskittyy lääkehoitoon liittyviin poikkeamiin. Opinnäytetyössä analysoidaan ja verrataan kahden eri osastojen Pohjanmaan hyvinvointialueella tapahtuneita lääkehoitopoikkeamia. Aineistona käytetään osastolla tehtyjä Haipro-ilmoituksia. Tämän opinnäytetyön tavoitteena on lääkehoitoa tarkastelemalla edistää potilasturvallisuutta.

Haipro on potilas/asiakas turvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettely ja tietotekninen työkalu. Haipro:n käyttö perustuu vapaaehtoisuuteen, luottamukseen ja syyttelemättömyyteen vaaratapahtumien ilmoittamiseen ja käsittelyyn.

Kummallakin osastolla oli tehty poikkeamia koskien potilaitten lääkelistoja. Lääkelista oli tarkastamatta potilaan tullessa osastolle. Lääke määräysten muuttuessa lääkelistaa ei ollut päivitetty. Lääkelistalle oli tehty vain osa tarvittavista muutoksista. Virheellinen lääkelista johti siihen, että potilaan lääkehoidossa tapahtui poikkeama. Potilas sai väärää tai väärän vahvuista lääkettä. Virheellisen lääkelistan vuoksi potilas sai lääkkeen väärään aikaan tai lääke jäi kokonaan antamatta. Kummallakin osastolla lääkkeitten jaossa oli tapahtunut paljon poikkeamia. Poikkeamat lääkkeitten anto ajoissa olivat, joko liian aikaisin tai liian myöhään annettu lääke.

Safe medication management is an essential part of good patient care. Competence in medication management is one of the basis of patient and client safety. One of the biggest challenges in healthcare is deviations related to medication management. This thesis focuses on medication-related deviations. The bachelor´s thesis analyzes and compares medication management deviations that occurred in two different departments withinThe Wellbeing Services County of Ostrobothnia. The data used in this bachelor´s thesis consists of Haipro reports made in the departments. The goal is to promote patient safety by examining medication management.

Haipro is a reporting procedure and an IT tool for events that endanger patient/client safety. The use of Haipro is based on voluntary reporting, trust, and a no-blame approach to reporting and handling safety incidents.

Both departments had deviations concerning patients' medication lists. The medication list was not reviewed when the patient arrived at the department, and the medication list was not updated when medication orders were changed. Only some of the necessary changes were made to the medication list. The erroneous medication list led to a deviation in the patient's medication management. The patient received the wrong medication or the incorrect dosage. Due to the incorrect medication list, the patient received medication at the wrong time, or the medication was not administered at all. In both departments, there were many deviations related to the administration of medications. Deviations in the timing of medication administration was medications being given either too early or too late.