Kaatumisten systemaattisen ehkäisemisen kehittäminen sairaalaympäristössä

Abstract

Opinnäytetyö keskittyi potilasturvallisuuden kehittämiseen kaatumisten ehkäisyn näkökulmasta Pirkanmaan hyvinvointialueella. Työn taustalla on hyvinvointialueen strateginen tavoite, jonka mukaan potilaalle ei saa aiheutua haittaa hoidon aikana, sekä havainto kaatumistapaturmien määrän kasvusta hyvinvointialueella. Vaikka hyvinvointialueella on olemassa kaatumisen ehkäisyn toimintamalli ja validoitu riskinarviointityökalu (FRAT), mallin jalkauttamisessa on merkittäviä yksikkökohtaisia eroja.

Opinnäytetyön tavoitteena oli kehittää systemaattista kaatumisten ehkäisyä sairaalaympäristössä tiedolla johtamisen keinoin. Kehittämistyössä vahvistettiin yhteiskehittämisen keinoin ennakoivan riskienhallinnan käytäntöjä ja yhdenmukaistettiin moniammatillisen tiedonkulun prosesseja kaatumisriskien tunnistamisessa, arvioinnissa ja ehkäisevien toimenpiteiden toteuttamisessa.

Opinnäytetyö toteutettiin toimintatutkimuksena, jonka kohdeyksikkönä oli neurologian vuodeosasto Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Työ eteni nelivaiheisena syklisenä prosessina, jossa jokaiselle syklille asetettiin oma tarkoitus ja tutkimus- tai kehittämiskysymys. Opinnäytetyö eteni nykytilan kartoituksesta (1. sykli) ja järjestelmällisestä kirjallisuuskatsauksesta (2. sykli) konkreettisen kehittämissuunnitelman (3. sykli) ja implementointisuunnitelman (4. sykli) laatimiseen. Kehittämistyö tehtiin tiiviissä moniammatillisessa yhteistyössä osaston henkilökunnasta muodostetun projektiryhmän kanssa. Aineistoa kerättiin työpajoissa sekä systemaattisella kirjallisuuskatsauksella.

Nykytilan kartoituksessa tunnistettiin neurologian vuodeosaston vahvuuksiksi henkilöstön osaaminen ja kehittämismyönteinen asenne. Keskeisimmäksi haasteeksi nostettiin epäyhtenäiset ja hajanaiset kaatumisriskin kirjaamiskäytännöt, jotka vaikeuttavat moniammatillista tiedonkulkua. Kirjallisuuskatsaus toi esiin näyttöön perustuvia käytäntöjä tiedonkulun tukemiseksi, kuten standardoidut kommunikaatioprosessit ja teknologiset ratkaisut, sekä organisatoriset mahdollistajat, kuten johtajuuden ja yhteistyön kulttuurin. Näiden pohjalta laadittiin kehittämissuunnitelma, jonka toimenpiteinä olivat standardoitu, näkyvä kaatumisriskimerkintä potilastietojärjestelmässä, moniammatillinen kaatumisriskin kirjaamisen toimintamalli ja riskitietoon perustuvat konkreettiset toimenpiteet.

Opinnäytetyön tuloksena syntyi kohdeyksikölle räätälöity, näyttöön perustuva kehittämis- ja implementointisuunnitelma kaatumisriskiä koskevan tiedonkulun ja kirjaamiskäytäntöjen systematisoimiseksi. Laadittu suunnitelma pyrkii kehittämään potilasturvallisuutta tehostamalla ennakoivaa riskienhallintaa ja vahvistamalla moniammatillista yhteistyötä. Toimintatutkimuksellinen prosessi itsessään vahvisti osaston kehittämiskulttuuria ja osallisti henkilöstöä potilasturvallisuustyöhön.

This thesis focuses on the development of patient safety from the perspective of fall prevention within the Wellbeing Services County of Pirkanmaa. The work is based on the Wellbeing County's strategic objective that no harm should be caused to the patient during care, as well as the observation of a growing number of falls in the region. Although the Wellbeing County has a fall prevention model and a validated FRAT risk assessment tool, there are significant unit-specific differences in the model's implementation.

The objective of this thesis was to develop a systemic approach to fall prevention in hospital settings through knowledge-based management. The development work strengthened proactive risk management practices through co-development methods and standardized multidisciplinary information flow in fall risk identification, assessment, and implementation of preventive measures.

The thesis was conducted as an action research study, with the neurology ward at Tampere University Hospital serving as the target unit. The work progressed through a four-phase cyclical process, with each cycle having its own purpose and a research or development question. The thesis advanced from a current state analysis (1st cycle) and a literature review (2nd cycle) to the creation of a concrete development plan (3rd cycle) and an implementation plan (4th cycle). The development work was conducted in close multidisciplinary collaboration with a project group formed from ward personnel. Data was collected through workshops with the project group and through a systematic literature review.

The current state analysis identified the staff's competence and positive attitude towards development as strengths of the neurology ward. The main challenge named was inconsistent and fragmented documentation practices for fall risk, which hinder multidisciplinary information flow. The literature review highlighted evidence-based practices to support information flow, such as standardized communication processes and technological solutions, as well as organizational enablers like leadership and a collaborative culture. Based on these findings, a development plan was created which centers on a standardized, visible fall risk notation in the patient information system, a multidisciplinary fall risk documentation model, and concrete measures based on risk information.

The result of the thesis was a tailored, evidence-based development and implementation plan for the target unit to systematize information flow and documentation practices regarding fall risk. The created plan aims to improve patient safety by enhancing proactive risk management and strengthening multidisciplinary collaboration. The action research process itself strengthened the ward's development culture and engaged the staff in patient safety work.