Ensihoitokertomusten kirjaaminen Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella

Abstract

Ensihoidon dokumentointi on tärkeää sekä potilaan hoidon jatkuvuuden että hoitohenkilökunnan oikeusturvan kannalta. Lisäksi dokumentoinnille asettavat vaatimuksia eri lait ja asetukset, joiden mukaiset määräykset on huomioitava kirjaamisessa. Tämän tutkimuksen avulla kartoitamme miten sairaankuljettajien teoriatieto dokumentoinnista konkretisoituu käytännön ensihoitotyössä. Tutkimustuloksia voidaan käyttää ensihoidon dokumentoinnin kehittämisessä.

Ensihoitokertomus on ensimmäinen dokumentti potilaan sairastumisen tai vammautumisen alkuun liittyvistä tapahtumatiedoista lopulliseen hoitopaikkaan saakka. Ensihoitokertomus ohjaa rakenteellaan sairaankuljettajaa esitietojen hankkimisessa, potilaan tutkimisessa, peruselintoimintojen seurannassa sekä hoidon toteutuksessa ja arvioinnissa.

Tutkimuksen tarkoituksena on kartoittaa ensihoitotyön kirjaamista Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen sairaankuljetuksissa. Tarkoituksena on selvittää lakien ja asetusten määrittelemien minimivaatimusten toteutumista vitaalielintoimintojen kirjaamisessa, sekä huomioida muiden tekijöiden vaikutuksia dokumentointiin. Tarkastelemme myös yksilöllisiä eroavaisuuksia dokumentoinnissa en sairaankulj etusyksiköiden välillä.

Tutkimusaineistona on 430 ensihoitokertomusta, jotka on kerätty useampana otantana Keski-Pohjanmaan keskussairaalan päivystyspoliklinikalla vuosina 2003 - 2005. Tutkimusta varten loimme mittarin ensihoitokertomuksia analysoimalla. Tutkimuksen analysointi tapahtui luottamuksellisesti, koska ensihoitokertomukset ovat salassapidettävä potilasasiakirj oja.

Tutkimustulostemme perusteella voimme todeta, että vitaalielintoimintojen kirjaamisessa oli todettavissa puutteita, esimerkiksi sen perusteella mihin vuorokauden aikaan potilasta oli hoidettu, sekä eroja dokumentoinnissa oli myös yksilöllisesti eri sairaankuljetus­yksiköiden välillä. Voimme todeta, että minimivaatimukset potilaan oikeusturvan osalta eivät kaikissa sairaankuljetuksissa toteutuneet lakien ja säädösten vaatimalla tavalla.

Emergency care documentation is important for patient care continuity as well as the legal protection of nursing staff. In addition, different laws and regulations set requirements that have to he taken in to consideration in documentation. The aim of the study was to investigate how the paramedics theoretical information on documentation actualizes in practical emergency care. The results of the study can be used in developing emergency care documentation.

The emergency care report is the first document, which precedes information of events and the illness or trauma the patient sustained, until the final care facility. The emergency care report guides the paramedics, with its structure to; asses the patient's needs för care, performing basic, yet vital follow -up, functions and implementing patient care and evaluation.

The aim of the study was to chart emergency care documentation in ambulance services within the Central Ostrobothnia hospital district area. The purpose of the study was to find out if the minimum requirements set in the law and other regulations of documenting the vital statistics have been met and, to consider other factors that affect documentation. W e also examined individual differences in documentation between different ambulance units.

The material used in the study consisted of 430 emergency care reports, which have been collected from several different samples from the Central Ostrobothnia central hospital emergency room between, the years 2003 to 2005. We created a meter för the study by analyzing emergency care documents which were confidential patient documents.

According to the results of the study we concluded that there are shortcomings in the documenting the vital statistics. Shortcomings and failure to document according to the laws and regulations vary depending on the time of the day and there were also differences between individual ambulance units. We can conclude that the minimum requirements of documentation defined by laws and regulations concerning patient protection under the law were not fulfilled within all the ambulance units.