Riskienennakointisuunnitelma Kainuun keskussairaalan teho-osastolle
Keränen, Janne; Junkkari, Niko; Sitronen, Marianna (2015)
Keränen, Janne
Junkkari, Niko
Sitronen, Marianna
Kajaanin ammattikorkeakoulu
2015
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201505198882
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201505198882
Tiivistelmä
Riskit, niiden ennakointi ja hallinta sekä niistä raportoiminen ovat olennainen osa potilasturvallisuutta sekä turvallista hoitoyksikköä. Valtakunnallinen potilasturvallisuusstrategia velvoittaa, että jokaisella toimintayksiköllä on laadittuna potilasturvallisuussuunnitelma, jonka yhtenä osana on turvallisuusriskien hallinta. Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän oma laadunhallinta- ja potilasturvallisuussuunnitelma edellyttää lisäksi toimintayksiköiltä säännöllistä potilasturvallisuusriskien kartoitusta, riskien ennakointia ja niiden hallintaa.
Potilaiden valinta tehohoitoon noudattelee kolmea yleistä periaatetta. Potilaalla tulee olla ohimenevä ja hoidettavaksi arvioitu vaikea sairaus ja potilaan tehohoidon jälkeisen tilan oletetaan palautuvan normaaliksi tai potilasta ei voida hoitaa muualla. Tehohoitopotilaan hoitopolussa on kolme vaihetta: tulo-, hoito- ja lähtövaihe. Riskit voidaan käytännössä määritellä niin, että jokin haluttu asia jää tapahtumatta, josta seuraten voi koitua vahinkoja sekä henkilö- että taloudellisia menetyksiä.
Tarkoituksena oli kartoittaa tehohoitopotilaan hoitopolkuun liittyvät riskit. Kartoituksen pohjalta tavoitteena oli tuottaa suunnitelma Kainuun keskussairaalan teho-osaston toimintakäsikirjaan, joka auttaa hoitotyöntekijöitä ennakoimaan ja hallitsemaan riskit sekä kehittämään potilasturvallisuutta. Tutkimustehtävät olivat: mitä riskejä tehohoitopotilaan hoitopolkuun liittyy? Millainen riskienennakointisuunnitelma auttaa teho-osaston henkilökuntaa kehittämään potilasturvallisuutta?
Opinnäytetyö toteutettiin tuotteistamisprosessina. Tuotteistamisprosessiin kuuluu viisi vaihetta jotka ovat: ongelmien tai kehittämistarpeiden tunnistaminen, ideavaihe, tuotteen luonnostelu, tuotteen kehittely sekä tuotteen viimeistely ja arviointi. Kehittämistarve muodostui riskienennakointisuunnitelman puutteesta teho-osastolla. Ideavaiheessa aihe rajattiin koskemaan ainoastaan tehohoitopotilaita. Luonnosteluvaiheessa aineisto hankittiin 6-3-5 -menetelmällä ja teho-osaston Haipro-aineistosta vuosilta 2010–2013. Aineisto analysointiin induktiivisella sisällönanalyysillä. Tuloksista selvisi, että potilasturvallisuutta vaarantavia riskejä esiintyi tehohoitopotilaan hoitopolun jokaisessa vaiheessa. Tulovaiheen riskit liittyivät tiedonkulkuun esimerkiksi puutteelliseen raportointiin. Hoitovaiheessa riskit jakaantuivat tasaisesti lääkehoitoon (esimerkiksi väärä lääke), tiedonkulkuun (kirjaaminen) ja laitteisiin (laite ei toimi). Lähtövaiheessa riskejä esiintyi tiedonkulussa. Toimenpiteinä riskien poistamiseen ehdotettiin esimerkiksi puhelinraportoinnista luopumista, lääkkeiden tuplatarkistusta, laitteiden säännöllistä huoltoa ja koulutusta. Tuotteen kehittelyssä käytettiin Lääkelaitoksen laatimaa riskienennakointisuunnitelma -mallia, josta ilmenee potilaan hoitopolun vaihe, haittatapahtuma, riskin suuruus ja toimenpiteet, joilla riskiä voidaan ennakoida. Teho-osaston henkilöstö osallistui suunnitelman arviointiin.
Tuote kehittää teho-osaston hoitohenkilökunnan potilasturvallisuutta, koska sen avulla saadaan tietoa tehohoitopotilaan hoitopolussa esiintyvistä riskeistä, niiden haitta-asteista sekä ennakoivista toimenpideehdotuksista riskien poistamiseksi ja/tai ennakoimiseksi.
Potilaiden valinta tehohoitoon noudattelee kolmea yleistä periaatetta. Potilaalla tulee olla ohimenevä ja hoidettavaksi arvioitu vaikea sairaus ja potilaan tehohoidon jälkeisen tilan oletetaan palautuvan normaaliksi tai potilasta ei voida hoitaa muualla. Tehohoitopotilaan hoitopolussa on kolme vaihetta: tulo-, hoito- ja lähtövaihe. Riskit voidaan käytännössä määritellä niin, että jokin haluttu asia jää tapahtumatta, josta seuraten voi koitua vahinkoja sekä henkilö- että taloudellisia menetyksiä.
Tarkoituksena oli kartoittaa tehohoitopotilaan hoitopolkuun liittyvät riskit. Kartoituksen pohjalta tavoitteena oli tuottaa suunnitelma Kainuun keskussairaalan teho-osaston toimintakäsikirjaan, joka auttaa hoitotyöntekijöitä ennakoimaan ja hallitsemaan riskit sekä kehittämään potilasturvallisuutta. Tutkimustehtävät olivat: mitä riskejä tehohoitopotilaan hoitopolkuun liittyy? Millainen riskienennakointisuunnitelma auttaa teho-osaston henkilökuntaa kehittämään potilasturvallisuutta?
Opinnäytetyö toteutettiin tuotteistamisprosessina. Tuotteistamisprosessiin kuuluu viisi vaihetta jotka ovat: ongelmien tai kehittämistarpeiden tunnistaminen, ideavaihe, tuotteen luonnostelu, tuotteen kehittely sekä tuotteen viimeistely ja arviointi. Kehittämistarve muodostui riskienennakointisuunnitelman puutteesta teho-osastolla. Ideavaiheessa aihe rajattiin koskemaan ainoastaan tehohoitopotilaita. Luonnosteluvaiheessa aineisto hankittiin 6-3-5 -menetelmällä ja teho-osaston Haipro-aineistosta vuosilta 2010–2013. Aineisto analysointiin induktiivisella sisällönanalyysillä. Tuloksista selvisi, että potilasturvallisuutta vaarantavia riskejä esiintyi tehohoitopotilaan hoitopolun jokaisessa vaiheessa. Tulovaiheen riskit liittyivät tiedonkulkuun esimerkiksi puutteelliseen raportointiin. Hoitovaiheessa riskit jakaantuivat tasaisesti lääkehoitoon (esimerkiksi väärä lääke), tiedonkulkuun (kirjaaminen) ja laitteisiin (laite ei toimi). Lähtövaiheessa riskejä esiintyi tiedonkulussa. Toimenpiteinä riskien poistamiseen ehdotettiin esimerkiksi puhelinraportoinnista luopumista, lääkkeiden tuplatarkistusta, laitteiden säännöllistä huoltoa ja koulutusta. Tuotteen kehittelyssä käytettiin Lääkelaitoksen laatimaa riskienennakointisuunnitelma -mallia, josta ilmenee potilaan hoitopolun vaihe, haittatapahtuma, riskin suuruus ja toimenpiteet, joilla riskiä voidaan ennakoida. Teho-osaston henkilöstö osallistui suunnitelman arviointiin.
Tuote kehittää teho-osaston hoitohenkilökunnan potilasturvallisuutta, koska sen avulla saadaan tietoa tehohoitopotilaan hoitopolussa esiintyvistä riskeistä, niiden haitta-asteista sekä ennakoivista toimenpideehdotuksista riskien poistamiseksi ja/tai ennakoimiseksi.