Lääkityspoikkeamat ja niihin yhteydessä olevat tekijät

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata tapahtuneita lääkityspoikkeamia ja niihin yhteydessä olevia tekijöitä. Tarkempina tehtävinä oli kuvata lääkityspoikkeamatyyppejä ja niihin yhteydessä olevia tekijöitä HaiPro-ilmoitusten perusteella. Opinnäytetyö tehtiin yhteistyössä Pirkanmaan Sairaanhoitopiirin kanssa. Aineisto koostui lääkehoitoon liittyvistä HaiPro-vaaratapahtumailmoituksista kahdelta vuodeosastolta ja yhdestä toimenpideyksiköstä kalenterivuodelta 2014. Ilmoituksia oli yhteensä 47, joista analysoitiin 43 kappaletta. Analyysimenetelmänä oli laadullinen induktiivinen sisällönanalyysi ja tulosten havainnollistamiseksi esiteltiin myös lukumääriä.

Suurin osa lääkityspoikkeamista tapahtui aamuvuorossa. Poikkeaman riski arvioitiin useimmin vähäiseksi ja arvioitiin, ettei poikkeama useimmiten aiheuttanut potilaalle haittaa. Suurin osa poikkeamista tapahtuivat potilaalle ja osa oli läheltä piti –tapahtumia.

Yleisimmät lääkityspoikkeamatyypit olivat antopoikkeama ja dokumentointipoikkeama. Antopoikkeamista yleisimmät olivat lääkkeen antamatta jättäminen sekä väärän lääkkeen antaminen. Dokumentoinnissa lääkesovellusta käytettiin puutteellisesti, lääkelista puuttui joko yksikössä tai siirron yhteydessä. Muita lääkityspoikkeamia olivat määräyspoikkeama, neuvontapoikkeama ja säilytyspoikkeama.

Lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevat tekijät olivat useimmin inhimilliset tekijät, työn organisointi ja dokumentointi. Merkittäviä inhimillisiä tekijöitä olivat ulkomuistiin tai oletuksiin luottaminen, paperisen lääkelistan tulostamatta jättäminen, työn organisoinnissa organisaation muutokset ja korkea kuormitus sekä dokumentoinnissa epäselvät määräykset ja lääkelistan puutteellisuus siirron yhteydessä. Muut tekijät liittyivät osaamiseen ja tiedonkulkuun.

Tuloksia voi hyödyntää toiminnan kehittämisessä ja koulutuksessa. Työelämätaho voi kohdistaa toimenpiteitä niihin osa-alueisiin, joilla todetaan olevan eniten ongelmia. Lisäksi raportointikäytäntöä voisi kehittää henkilöstön koulutuksella, tavoitteena yhtenäinen ja kattava raportointi sekä hyvä ilmoitusaktiivisuus. Jatkotutkimusehdotuksena aineiston keruun voisi toteuttaa suoraan tutkimuksen käyttöön. Antopoikkeaman ollessa yleinen, se voisi vaatia yksityiskohtaisempaa tarkastelua. Lisäksi henkilöstön haastattelut, esimerkiksi moniammatillinen ryhmähaastattelu, voisivat olla lääkitysturvallisuuden ja vaaratapahtumien ennaltaehkäisyn tutkimisen menetelmä.

The purpose of this bachelor’s study was to describe medication errors and factors connected to them. This study was conducted in co-operation with Pirkanmaa Hospital District. The data consisted of HaiPro-adverse event reports related to medication and they were gathered from two wards and one procedure unit of the whole calendar year 2014. The number of total reports were 47 of which 43 were analyzed. The data were analyzed by qualitative inductive content analysis and to demonstrate the results also numbers were presented.

Most of the medication errors occurred during morning shift. The risk of the adverse event was most often assessed low. Most of the adverse events occured to the patient and a part of them were near miss–incidents. The most common medication error event types were in medicine administration and documentation. Other medication errors were in prescribing, counselling or storage. Factors connected to medication errors were most commonly human factors, work organizing and documentation. Less common factors were related to communication or professional knowledge.

The results can be utilized in development of practice and education. Actions can be directed to those sectors, where most problems are found. In further studies the data collection could be done directly for the study. As medicine administration is a common type, it could require a detailed study.