Potilasturvallisuuden edistäminen HaiPro-järjestelmän avulla - kirjallisuuskatsaus

Abstract

POTILASTURVALLISUUDEN EDISTÄMINEN HAIPRO-JÄRJESTELMÄN AVULLA - KIRJALLISUUSKATSAUS

Tamminen, Marianna Satakunnan ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma Toukokuu 2016 Ohjaaja: Kanerva, Anne-Maria Sivumäärä: 52 Liitteitä: 1

Asiasanat: potilasturvallisuus, HaiPro, vaaratapahtuma, raportointi ______________________________________________________________

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata HaiPro-järjestelmän avulla tuotettua tietoa raportoiduista vaaratapahtumista, niiden syntyyn vaikuttavista tekijöistä, ja minkä tekijöiden tai toimenpiteiden on havaittu edistävän potilasturvallisuuden toteutumista. Tavoitteena oli tuottaa näyttöön perustuvaa tietoa potilasturvallisuuden kehittämiseksi. Opinnäytetyön tilaajana on ollut Satakunnan sairaanhoitopiiri.

Opinnäytetyö toteutettiin kuvailevana kirjallisuuskatsauksena. Alkuperäistutkimuksia haettiin Tyrni-, Arto-, Medic-, Melinda-, Medline-, PubMed- ja Cinahl-tietokannoista vuosilta 2006–2014. Hakua täydennettiin vielä manuaalisella haulla maaliskuussa 2016. Lopulliseen analyysiin valikoitui yhteensä kahdeksan tieteellistä tutkimusta, jotka olivat kaikki suomalaisia tutkimuksia. Katsaukseen valittu aineisto analysoitiin sekä deduktiivista että induktiivista sisällönanalyysia käyttäen.

Katsauksen perusteella vaaratapahtumia raportoidaan eniten lääkehoitoon, tapaturmiin ja tiedon välittymiseen tai hallintaan liittyen. Tutkimusaineistosta käy ilmi, että vaaratapahtumien syntyyn vaikuttaneita yksittäisiä tekijöitä on lukuisia. Tutkittua tietoa löytyy lääkehoitoon, kommunikointiin ja tiedonkulkuun, potilaaseen ja hänen läheisiinsä, toimintatapoihin, työympäristöön, työvälineisiin, resursseihin, koulutukseen, perehdytykseen ja osaamiseen liittyen. Tutkimustulosten mukaan on osoitettavissa potilasturvallisuuden toteutumista edistäviä tekijöitä ja toimenpiteitä. Merkitystä on organisaation toimintatavoilla, syyllistämättömyydellä sekä resursointiin ja työolosuhteisiin liittyvillä tekijöillä. Potilasturvallisuus on tärkeää mieltää yhteiseksi asiaksi − sekä johdon että työntekijöiden osuus on keskeinen.

Kuvailevan kirjallisuuskatsauksen tulokset osoittavat, että vaaratapahtumia on mielekästä tarkastella kunkin yksikön toiminnoista ja ominaispiirteistä käsin. Laadukas ja kattava vaaratapahtumailmoitus auttaa potilasturvallisuuden kehittämistyössä. Syyllistämättömyys on keskeinen potilasturvallisuuden kehittämisen periaate. Jatkotutkimushaasteena voisi olla HaiPro-käsittelyprosessin yhteneväisyyksien ja eroavaisuuksien tarkastelu eri yksiköiden välillä parhaan mahdollisen yhteisen hyödyn saavuttamiseksi kerätyistä vaaratapahtumailmoituksista.

USING HAIPRO REPORTING SYSTEM TO IMPROVE PATIENT SAFETY – LITERATURE REVIEW

Tamminen, Marianna Satakunnan ammattikorkeakoulu, Satakunta University of Applied Sciences Degree Programme in Nursing May 2016 Supervisor: Kanerva, Anne-Maria Number of pages: 52 Appendices: 1

Keywords: patient safety, HaiPro, safety incident, adverse event, reporting ____________________________________________________________________

The purpose of this thesis was to describe information about patient safety incidents reported to the HaiPro reporting system, reasons and matters behind the safety incidents, and means discovered to improve patient safety. The objective of this thesis was to produce evidence-based information that can be used in developing patient safety. The thesis was ordered by the hospital district of Satakunta.

The research method was a descriptive literature review. The original studies were collected from Tyrni-, Arto-, Medic-, Melinda-, Medline-, PubMed- and Cinahl databases between the years 2006–2014, and by using manual search in March 2016. The final analysis included eight scientific publications, which were all Finnish studies. These original studies were analysed by using both deductive and inductive content analysis.

According to the results of this literature review, safety incidents are most reported concerning medication, accidents and information flow or management. The results show that there are many single reasons behind the safety incidents. Information is to be found about reasons and matters related to medication, communication and information flow, patients and their next of kin, course of actions, working environment and instruments, resources, training and orientation of staff, and professional skills. Furthermore, the results also show that means to improve patient safety are to be found. Significant factors are the course of actions chosen in the organization, not pointing out guilty ones and matters related to resources and working conditions. It is important to perceive patient safety as target of everyone. The role of both company management and a single employee is important.

The findings of this descriptive literature review indicate, that the functions and characteristics of every unit create a basis for further investigation of safety incidents. High-quality and comprehensive safety incident report is a significant tool in developing patient safety. Key principle in developing patient safety is not to point out guilty ones. As a further research idea could be an inspection and comparison of similarities and differences concerning the HaiPro-process in different units, aiming at achieving the best possible usefulness of HaiPro-reports.