Leikkauksen jälkeisen kivunhoidon kirjaaminen Rauman aluesairaalassa

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia, miten leikkauksen jälkeinen kivunhoidon kirjaaminen toteutuu Rauman aluesairaalan kirurgisella osastolla. Tarkoituksena oli tutkia potilasasiakirjoista kirjaamisen toteutumista kivunhoidon eri osa-alueilla. Rauman aluesairaalassa siirryttiin hoitotyön prosessin mukaiseen kirjaamiseen marraskuussa 2015. Tutkimuksessa hyödynnettiin potilasasiakirjoja sekä vanhan (6.2.2015 – 21.10.2015) että uuden (1.12.2015 - 14.4.2016) kirjaamiskäytännön ajalta. Tavoitteena oli kehittää kirurgisen leikkauspotilaan leikkauksen jälkeistä kivunhoidon kirjaamista. Tavoitteena oli myös vertailla uudesta ja vanhasta kirjaamiskäytännöstä saatuja tuloksia keskenään ja selvittää onko uusi kirjaamiskäytäntö kehittänyt kivunhoidon kirjaamista.

Tutkimus toteutettiin retrospektiivisenä asiakirja-analyysina. Aineisto kerättiin sähköisistä potilasasiakirjoista tulosteina. Tutkimuksen kohderyhmänä olivat Rauman aluesairaalan kirurgian vuodeosastolla leikkauksen jälkeisessä hoidossa olleiden potilaiden kivunhoidon kirjaamiset (n=80). Otos muodostui 40 vanhan sekä 40 uuden kirjaamiskäytännön aikaisista hoitokertomuksista. Aineisto analysointiin analysointirungon avulla, joka koostui kivun arvioinnin, kivunhoidon toteuttamisen, kivunhoidon vaikuttavuuden arvioinnin ja lääkkeettömien kivunhoitomenetelmien osa-alueista. Tutkimusaineisto analysoitiin tilastollisesti. Tulokset esitettiin lukumäärinä ja prosentteina ja niitä havainnollistettiin taulukoiden avulla.

Tutkimustulokset osoittivat, että kivun arvioinnista oli kirjattu hyvin vähän. Kivunvoimakkuuden mittaamista kipumittarilla ei ollut kirjattu lähes ollenkaan. Kivun voimakkuutta liikkeessä ja levossa oli kirjattu melko vähän. Parhaiten kivun arvioinnista oli kirjattu kivun sijaintia potilaan kertomana. Kivunhoidon toteuttamisesta parhaiten oli kirjattu lääkemäärä ja lääkkeen vahvuus. Kivunhoitomenetelmän tehokkuutta ja kipulääkkeen vaikutusta oli kirjattu melko vähän. Lääkkeettömistä kivunhoitomenetelmistä oli käytetty eniten kylmähoitoa. Uusi kirjaamisjärjestelmä oli parantanut lääkkeen määrän, vahvuuden ja antoajan kirjaamista. Uuden kirjaamiskäytännön tuloksissa nämä kolme asiaa oli kirjattu kaikkiin hoitokertomuksiin (n=40).

Jatkotutkimusaiheita Rauman aluesairaalassa voisivat olla kivun voimakkuuden mittaaminen ja kivunhoidon vaikuttavuuden arviointi. Tutkimusaiheet sopisivat esimerkiksi heräämöön ja päiväkirurgian osastolle.

The purpose of this thesis was to explore recording of pain care after a surgery in a surgical ward in Rauma District Hospital. More specifically, the purpose was to study recording of different areas of pain care from patient documents. Rauma District Hospital started a new recording practice which complies with the nursing process in November 2015. Both old patient records and new patient records were explored in the thesis. The aim was to develop recording of pain care after surgery. Another aim was to compare the results from the old recording practice with the results from the new one to find out whether the new practice has developed recording of pain care.

The thesis was carried out as a retrospective document analysis. The data were col-lected from e-records as prints. The data consisted of the recordings of pain care among patients being treated after surgery on the surgical ward of Rauma District Hospital (N=80). The sample consisted of 40 recordings from the period before the new practice and 40 recordings from the period with the new recording practice. The data were analyzed with a frame which included the following parts: assessment of pain, implementation of pain care, evaluation of the effectiveness of pain care and drug-free treatment. The data were analyzed statistically and the results are presented in figures and per cents. The results were also illustrated by tables.

The results show that only some recordings were made on pain assessment. There were hardly any mentions of pain measurement with a pain gauge. There were only a few recordings of the strength of pain in motion and in rest. Most recordings on pain evaluation were about the site of pain as described by the patient. The recordings on pain medication included the amount and strength of the medicine. There were not many recordings on the effectiveness of a pain care method and the effects of pain medicines. The most often used drug-free method was cold treatment. The new re-cording method had improved recording of the administration time, amount and strength of the medicine. All the samples from the new recording practice included these recordings (N=40).

Topics for future studies in Rauma District Hospital could include pain measurement on a pain scale and assessment of the effectiveness of pain care. These topics are suitable for example for the recovery room and day surgery unit.