Hoitotyön kirjaamisen kehittämisen käynnistäminen tehostetun palveluasumisen yksikössä

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli käynnistää hoitohenkilöstön kirjaamisen kehittäminen ja luoda helppolukuinen kirjaamisohje rakenteisen kirjaamisen tueksi tehostetun palveluasumisen yksikköön. Tarkoituksena oli luoda apuväline kirjaamisen tueksi ja tukea tällä kirjaamisen kehittämistä niin, että hoitotyön kirjaaminen olisi yhtenäistä ja kirjaamisen perusteella asukkaan voinnista saisi mahdollisimman selkeän kuvan. Tavoitteena oli kirjaamisen kehittämisen käynnistäminen asukas- ja voimavaralähtöiseksi niin, että hoitohenkilökunta kiinnittää huomiota nykyiseen kirjaamiseen ja kehittää sitä jatkossa asiakaslähtöisemmäksi. Yksikössä tullaan siirtymään hiljaiseen raportointiin ja kirjaukset tulevat siirtymään myös Kanta-arkistoon tulevaisuudessa, joten vaatimukset kirjaamisessa kasvavat.

Kirjaamisen kehittämisen käynnistämiseksi laadittiin helppolukuinen kirjaamisohje ja järjestettiin infotilaisuus palvelutalon hoitohenkilökunnalle. Infotilaisuuden tarkoituksena oli nostaa esiin asiakaslähtöisen kirjaamisen lähtökohdat ja tarkastella case- esimerkkien valossa, millaista on asiakaslähtöinen kirjaaminen. Luovutimme tässä tilanteessa kirjaamisohjeen palvelutalolle. Kirjaamisohjeen rakenne noudatteli palvelutalossa käytettävän raportointijärjestelmän hoidon komponentteja.

Opinnäytetyö palveli kirjaamisen kehittämisen käynnistäjänä palvelutalossa, jossa tarkoituksena on jatkaa asiakaslähtöisen kirjaamisen kehittämistä niin, että kirjaamiskäytäntö jalkautuu osaksi hoitotyötä.

The purpose of this thesis was to launch a development program for nursing documentation and to create an easy to use documentation instruction to support structured nursing documentation in the assisted living unit with 24-hour assistance. The purpose was to create an aid to support structured nursing documentation and on this to support the development of nursing documentation in a way, that the documentation would be unified, and one could get a clear picture of the residents’ status based on the documentation. The goal was to launch the development of documentation to be resident and resource based in a way that the nursing staff will focus on the documentation as it is and will continue to develop it towards resident-oriented documentation. In the future, reporting in the unit will be altered from oral reporting to silent reporting and the nursing documents will also be transferred to Kanta-archives, thus the demands on the nursing documentation will grow.

In order to begin the development of the nursing documentation, an easy to read guide was created, and an information session at the unit was arranged. The aim of the session was to bring up baselines of resident oriented documentation and to view it through case examples. The guide was handed over at the same time. The documentation guide follows the components of the electric documentation program in use at the assisted living unit.

The launching of the development program for nursing documentation in the assisted living unit with 24-hour assistance was brought about by this thesis. The aim is to continue to develop the resident based nursing documentation and to include it as a part of nursing.