Vaaratilanteita kriittisesti sairaan potilaan siirtotilanteissa : HaiPro-vaaratapahtumailmoitusten analyysi

Abstract

Tämän määrällisen opinnäytetyön tarkoitus on kuvata kriittisesti sairaan potilaan siirtotilanteissa ilmenneitä potilasturvallisuutta vaarantavia tekijöitä. Kriittisesti sairaan potilaan siirtäminen sairaalaan sisällä yksiköstä toiseen on haastavaa. Siirtoa harkittaessa tulee tarkoin punnita siirrosta koituvat edut ja haitat, vaikka käytössä on koulutettu henkilökunta ja asianmukainen välineistö. Potilasturvallisuus on terveydenhuollon laadun perusta. Vaaratapahtumailmoitusjärjestelmien keskeinen tehtävä on tuottaa tietoa organisaatiolle oppimisen sekä potilasturvallisuuden kehittämisen ja edistämisen mahdollistamiseksi. Kysymyksen asettelu oli: Minkälaisia vaaratilanteita on raportoitu ja onko jokin vaaratapahtumatyyppi, johon ilmoitukset painottuvat? Vastauksia kysymyksiin haettiin analysoimalla yliopistosairaalan kolmen yksikön, päivystyspoliklinikan, leikkausosaston ja teho-osaston henkilökunnan tekemiä vapaaehtoisia HaiPro-vaaratapahtumailmoituksia. Aineiston hankinta suoritettiin sairaanhoitopiirin HaiPro-tietokannasta 29 kuukauden ajalta. Kyseiseltä jaksolta oli tutkimusyksiköissä tehty 1010 HaiPro-ilmoitusta, joista 55 täytti tutkimuksen sisäänottokriteerit. Opinnäytetyöaineistoa verrattiin koko sairaanhoitopiirin vastaavaan aineistoon samalta ajanjaksolta. Ilmoituksissa esiintyi yhteensä yhdeksän kuudestatoista eri tapahtumatyypistä. Vaaratapahtumailmoituksen tekijänä oli useimmiten sairaanhoitaja. Vaaratapahtuman seurauksena potilaalle oli koitunut korkeintaan lievää haittaa. Vaaratapahtumailmoitukset painottuvat tapahtumatyyppeihin ”lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoketjuun, varjo- tai merkkiaineeseen liittyvä” ja ”tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä”. Nämä ovat myös sairaanhoitopiirin tasolla olevassa aineistossa suurimmat tapahtumatyyppiluokat. Tapahtumatyypissä ”laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä” vaaratapahtumailmoituksien esiintyvyys oli kaksi kertaa suurempi kuin vertailuaineistossa. Tämä opinnäytetyö osoitti, että lääke ja nestehoidon kirjaamiseen ja henkilökunnan laitekoulutukseen on hyvä panostaa. Lisäksi HaiPro-luokitusta kannattaa edelleen kehittää.

Syftet med denna kvantitativa studie var att beskriva avvikelser i patientsäkerheten som förekommit under omflyttning av kritiskt sjuka patienter. Omflyttning av kritiskt sjuka patienter mellan avdelningar inom sjukhuset är utmanande. Det finns skäl att överväga nyttan och riskerna med patientomflyttningar, även om utbildad personal och ändamålsenlig utrustning finns tillhanda. Patientsäkerheten utgör fundamentet för hälsovården. Det viktigaste syftet med systemet för avvikelserapportering är att producera information för att utveckla kunnandet inom organisationen, samt för att utveckla och främja patientsäkerheten. Studien var utformad för att beskriva hurudana avvikelser som har anmälts under omflyttningar av kritiskt sjuka patienter och om någon typ av händelse betonas i HaiPro-anmälningarna. Svaret på frågorna söktes genom att analysera frivilliga HaiPro-avvikelseanmälningar som gjorts av personal på tre olika enheter på ett universitetssjukhus: jourpolikliniken, operationsavdelningen och intensivvårdsavdelningen. Materialet förvärvades från sjukvårdsdistriktets HaiPro-databas under en period på 29 månader. Under denna period gjordes på enheterna 1010 HaiPro-anmälningar, varav 55 kunde inkluderades i studien. Studiens material jämfördes med ett referensmaterial på hela sjukvårdsdistriktets nivå, insamlat under samma period. I studiens HaiPro-anmälningsmaterial förekom nio av sexton olika händelsetyper. Största delen av anmälningarna var gjorda av en sjukskötare. För patienten var den uppkomna följden av avvikelsen högst en mild skada. I anmälningarna betonades händelsetyperna ”förknippad med läkemedels- och vätskebehandling, blodtransfusion, eller kontrast- och markeringsmedel” och ”förknippad med informationsflöde eller datahantering”. Dessa var även i sjukvårdsdistriktets referensmaterial de största händelsetyperna. Förekomsten av händelsetypen ”förknippad med apparat eller användning av apparaten” var dubbel i jämförelse med referensmaterialet. Denna studie visade att det är befogat att satsa på både dokumentationen av läkemedels- och vätskebehandlingar samt utbildningen av personalens förmåga att använda apparaturen. Därtill finns behov att fortsätta utvecklingsarbetet med HaiPro-klassificeringen.

The aim of this quantitative study is to describe safety incidents, which have compromised patient safety during transfers of critically ill patients. Transfer of a critically ill patient within the hospital from one unit to another is challenging. The benefits and risks of the transfer should be assessed, even though the personnel are trained and appropriate equipment is in use. Patient safety is the foundation of health care. The main purpose of a safety incident reporting system is to produce information for the organization in order to enable learning, improvement and promotion of patient safety. The study is designed to describe what kinds of safety incidents have been reported and to find out if there are any specific incident types associated in the reports? Answers to the questions were sought by analyzing voluntary incident reports filed by hospital staff as HaiPro reports in three hospital units: emergency room, OR and ICU. The acquisition of material performed from a hospital district HaiPro database covering a period of 29 months. During this period 1010 HaiPro safety incident reports were filed of which 55 met the study inclusion criteria. The thesis material was compared to the corresponding HaiPro-material on the hospital district level from the same time period. In the HaiPro safety incident reports nine of the sixteen different incident types were used. The incident reports were in most cases filed by a registered nurse. As a result of the safety incident, the patient had incurred no more than a minor harm. The incident reports focus on incident types "Medications and infusions, transfusion, contrast agent or marker related" and "Information flow or management". These are also most common incident types in the hospital district material. The occurrence of the incident “Equipment or its use” was double compared to the comparison material. This thesis showed that focus on the documentation of medications and infusions and education of staff to use equipment is to prefer. Also is it worth to further develop the classification in the HaiPro-safety incident report system.