Kirjaamisen merkitys potilasturvallisuudelle : Kysely Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän hoitohenkilökunnalle

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, miten Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän hoitohenkilökunta kuvaa hoitotyön kirjaamista ja miten potilasturvallisuus toteutuu kirjaamisessa. Tulosten avulla pyritään kehittämään potilasturvallista hoitotyön kirjaamista.

Aineisto kerättiin sähköisesti Webropol-kyselylomakkeella Mikkelin keskussairaalassa sekä Moision sairaalassa yhteensä 11 osastolla marraskuussa 2016. Kysely jaettiin osastonhoitajien välityksellä sähköisesti 292 hoitajalle, ja siihen vastasi 91 hoitajaa. Vastausprosentiksi muodostui 31 %.

Hoitajat näkivät potilasturvallisen kirjaamisen tärkeäksi aiheeksi. Hoitohenkilökunnan mielestä parhaiten kirjataan erilaiset vahingot, suullinen ja kirjallinen ohjaus, jatkohoito-ohjaus sekä itsemääräämisoikeutta rajoittavat toimenpiteet. Myös henkilötiedot kirjataan hyvin ja tavoitteet ovat potilaslähtöisiä. Hyvän kirjaamisen kriteereitä pyritään noudattamaan ja kirjaaminen on toteutettu rakenteisesti.

Haasteellisiksi kohdiksi kirjaamisessa hoitajat näkivät potilassiirrot, lyhenteiden käytön sekä hiljaisen raportoinnin. ISBAR tuntui vieraalta työskentelyavulta kirjaamisessa, ja jotkut kokevat, että aika ei riitä potilasturvalliseen kirjaamiseen. HaiPro-ilmoituksen tekeminen ei ollut täysin päivänselvä asia tässä kyselyssä, ja HaiProjen käytöstä ja jälkikäsittelystä koettiin epävarmuutta. Kehitysalueiksi nousivat kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistäminen, tiivis ja selkeä kirjaaminen, tietojen helppokäyttöisyys sekä kirjaamiskoulutukset.

Opinnäytetyön tuloksia voidaan hyödyntää potilasturvallisen ja hyvän kirjaamisen kriteerien kehittämistyössä.

The objective of the thesis was to find out how the nursing staff of South Savo Social And Health Care District describes nursing documentation and how documentation affects patient safety. The results of the inquiry will be used to develop documentation to an even safer direction for the patients.

The data was collected using an online survey in November 2016. The link to the survey was delivered via the head nurses to 11 departments in Mikkeli Central Hospital and Moisio Hospital.

Patient safety development was seen as an important issue. In the nursing staff’s opinion patients’ personal information, the care instructions given to patients and different kinds of patient accidents, are well documented. Challenges in documentation were found for example in the ISBAR documentation tool, the patient accidents reporting, and patient transfers from one department to another. The main development points found in the study results showed the need for increasing documentation training frequency, standardizing the documentation routines between departments and making the documentation programs as user friendly as possible. These points are valid and useful to the thesis commissioner.

The results of the thesis can be further used when developing nursing documentation guidelines in South Savo hospitals.