Lääkehoidon poikkeamien analysointi HaiPro-ilmoitusten pohjalta
Moilanen, Marjut; Sadinmäki, Mirka (2017)
Moilanen, Marjut
Sadinmäki, Mirka
Tampereen ammattikorkeakoulu
2017
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201705056486
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201705056486
Tiivistelmä
Opinnäytetyö tehtiin erään Pirkanmaan sairaanhoitopiirin yksikön tarpeeseen. Opinnäytetyön tarkoituksena oli analysoida lääkehoidon poikkeamia, joista oli tehty HaiPro-vaaratapahtumaraportit 1.2.2015-31.5.2016 välisenä aikana. Analysoinnin avulla saatiin tietoa haittatapahtumiin myötävaikuttaneista tekijöistä. Tavoitteena oli tuottaa tietoa, jonka avulla yksikkö voi kehittää potilasturvallisuutta. Opinnäytetyön tehtävinä oli vastata seuraaviin kysymyksiin: minkälaisia lääkehoidon poikkeamia on raportoitu, ja mitkä tekijät ovat johtaneet lääkehoidon poikkeamiin.
Tutkimus tehtiin käyttäen triangulaatio menetelmää, jossa yhdistyvät sekä laadullinen että määrällinen tutkimusmenetelmä. Aineistosta tehtiin sekä laadullinen sisällönanalyysi että määrällistä laskentaa.
Lääkehoidon poikkeamia oli raportoitu 111 kappaletta. Poikkeamia oli tapahtunut lääkkeen annossa, lääkkeenjaossa, määräyksissä ja kirjaamisessa. Yleisimmät poikkeamat olivat lääkkeen annossa ja lääkkeenjaossa. Eniten lääkehoidon poikkeamia oli raportoitu huhtikuussa 2016. Eniten lääkehoidon poikkeamiin vaikuttaneet tekijät liittyivät kommunikaatioon, tiedonkulkuun sekä koulutukseen ja perehdytykseen. Näiden kehittäminen työyksikössä lisää potilasturvallisuutta.
Opinnäytetyön tulokset toivat esiin lääkkeen antoon sekä lääkkeenjakoon liittyviä kehitettäviä asioita, kuten huolellisuus lääkkeen annossa, työympäristön rauhoittaminen, keskeytyksetön ja häiriötön lääkkeenjako, lääkehoidon osaaminen, työtehtävien priorisointi ja keskittyminen niihin kiireessäkin. Myös toiminnan kehittäminen tiedonkulun, lääkehoidon koulutuksen ja perehdyttämisen osalta lisää potilasturvallisuutta.
Tutkimus tehtiin käyttäen triangulaatio menetelmää, jossa yhdistyvät sekä laadullinen että määrällinen tutkimusmenetelmä. Aineistosta tehtiin sekä laadullinen sisällönanalyysi että määrällistä laskentaa.
Lääkehoidon poikkeamia oli raportoitu 111 kappaletta. Poikkeamia oli tapahtunut lääkkeen annossa, lääkkeenjaossa, määräyksissä ja kirjaamisessa. Yleisimmät poikkeamat olivat lääkkeen annossa ja lääkkeenjaossa. Eniten lääkehoidon poikkeamia oli raportoitu huhtikuussa 2016. Eniten lääkehoidon poikkeamiin vaikuttaneet tekijät liittyivät kommunikaatioon, tiedonkulkuun sekä koulutukseen ja perehdytykseen. Näiden kehittäminen työyksikössä lisää potilasturvallisuutta.
Opinnäytetyön tulokset toivat esiin lääkkeen antoon sekä lääkkeenjakoon liittyviä kehitettäviä asioita, kuten huolellisuus lääkkeen annossa, työympäristön rauhoittaminen, keskeytyksetön ja häiriötön lääkkeenjako, lääkehoidon osaaminen, työtehtävien priorisointi ja keskittyminen niihin kiireessäkin. Myös toiminnan kehittäminen tiedonkulun, lääkehoidon koulutuksen ja perehdyttämisen osalta lisää potilasturvallisuutta.