Lääkehoidon poikkeamien analysointi HaiPro-ilmoitusten pohjalta

Abstract

Opinnäytetyö tehtiin erään Pirkanmaan sairaanhoitopiirin yksikön tarpeeseen. Opinnäytetyön tarkoituksena oli analysoida lääkehoidon poikkeamia, joista oli tehty HaiPro-vaaratapahtumaraportit 1.2.2015-31.5.2016 välisenä aikana. Analysoinnin avulla saatiin tietoa haittatapahtumiin myötävaikuttaneista tekijöistä. Tavoitteena oli tuottaa tietoa, jonka avulla yksikkö voi kehittää potilasturvallisuutta. Opinnäytetyön tehtävinä oli vastata seuraaviin kysymyksiin: minkälaisia lääkehoidon poikkeamia on raportoitu, ja mitkä tekijät ovat johtaneet lääkehoidon poikkeamiin.

Tutkimus tehtiin käyttäen triangulaatio menetelmää, jossa yhdistyvät sekä laadullinen että määrällinen tutkimusmenetelmä. Aineistosta tehtiin sekä laadullinen sisällönanalyysi että määrällistä laskentaa.

Lääkehoidon poikkeamia oli raportoitu 111 kappaletta. Poikkeamia oli tapahtunut lääkkeen annossa, lääkkeenjaossa, määräyksissä ja kirjaamisessa. Yleisimmät poikkeamat olivat lääkkeen annossa ja lääkkeenjaossa. Eniten lääkehoidon poikkeamia oli raportoitu huhtikuussa 2016. Eniten lääkehoidon poikkeamiin vaikuttaneet tekijät liittyivät kommunikaatioon, tiedonkulkuun sekä koulutukseen ja perehdytykseen. Näiden kehittäminen työyksikössä lisää potilasturvallisuutta.

Opinnäytetyön tulokset toivat esiin lääkkeen antoon sekä lääkkeenjakoon liittyviä kehitettäviä asioita, kuten huolellisuus lääkkeen annossa, työympäristön rauhoittaminen, keskeytyksetön ja häiriötön lääkkeenjako, lääkehoidon osaaminen, työtehtävien priorisointi ja keskittyminen niihin kiireessäkin. Myös toiminnan kehittäminen tiedonkulun, lääkehoidon koulutuksen ja perehdyttämisen osalta lisää potilasturvallisuutta.

The purpose of this study was to collect and analyse information about medication errors that were made in one of the units at Pirkanmaa Hospital Districts during the period of 1.2.2015-31.5.2016. The information was gathered from the HaiPro-reports made by the hospital nursing staff. The aim of this study was to find out what kinds of medication errors had occurred and what were the reasons behind those errors. The goal of thesis was to provide information to improve patient safety in the unit of question.

The data were analysed using triangulation method, which is the combination of qualitative and quantitative research method.

Most of the medication errors were reported in April 2016. The most common errors were in drug administration and distribution. The reasons for the errors were mostly due to lack of communication, nursing staff training and introduction.

The findings indicate that there are things that can be improved in administration and distribution of medication. Recommended improvements for the staff is thoroughness in medicine administration, to calm the working environment, medication distribution without interruptions, knowledge, care, focusing and prioritising tasks regardless of the hurry. Improving the flow of information, further training and orientation to pharmacotherapy would improve patient safety.