Verensiirrossa tapahtuvat poikkeamat ja niiden ehkäisy

Abstract

Opinnäytetyö on osa Turun ammattikorkeakoulun Turvallinen lääkehoito – projektia ja se tehdään yhteistyössä Kaarinan kaupungin terveyskeskuksen kanssa. Opinnäytetyö toteutettiin mukaillen systemaattista kirjallisuuskatsausta ja tarkoituksena oli selvittää mitkä ovat verensiirtohoidossa tapahtuvia poikkeamia ja miksi niitä esiintyy. Työn tarkoituksena oli myös tuottaa tietoa millaisin keinoin niitä voidaan ehkäistä ja taata turvallinen verensiirto. Työn tavoitteena oli tuottaa tietoa yhteistyökumppanille ja edistää potilasturvallisuutta verensiirtohoidon yhteydessä. Tieto on tärkeää, koska sairaanhoitaja on verensiirtohoidon toteuttaja. Opinnäytetyön aineiston keräämiseen käytettiin Medic-, Cinahl-, Medline- ja Cochrane- tietokan-toja. Kirjallisuushaun perusteella analyysiin valittiin 12 julkaisua. Tutkimukset osoittivat, että poikkeamia verensiirtohoidossa tapahtuu. Useimmiten poikkeama syntyy, kun vuoteen vierellä tehtävä tarkistus on puutteellinen. Verensiirtohoitojen yhteydessä tämä tiedostetaan, mutta silti virheitä potilaan henkilöllisyyden tunnistamisessa tapahtuu. Verensiirtohoitoon kuuluu oleellisena osana potilaan vitaalielintoimintojen tarkkailu. Yleisimmin 30 minuutin kuluessa siirron aloittamisesta ilmenee mahdolliset verensiirtohoitoon liittyvät reaktiot. Potilaan monitoroinnin suhteen tehdään laiminlyöntejä. Terveysalan ammattihenkilöt ovat vastuussa ylläpitämään tietojaan ja taitojaan, terveysalan organisaatio puolestaan tarjoamaan lisäkoulutusta. Suomessa verensiirtoon liittyvistä vakavista haitoista ilmoittaminen on lakisääteistä. Tutkimusten mukaan verensiirtoon liittyvien haittatapahtumien ja läheltä piti –tilanteiden ilmoittaminen parantaisi potilasturvallisuutta. Täytyy kiinnittää myös huomiota lisäkoulutuksen saamiseen ja uuden teknologian käyttöönottoon.

This thesis is a part of Turku University of Applied Sciences’ Safe Drug Therapy – project and it is organized with the health center of the city of Kaarina. This thesis adapts systematic review and the purpose of this thesis was to research what errors occur in blood transfusion therapy and why. The purpose was also to provide information on how to prevent errors from occurring and how to guarantee safe blood transfusion therapy. The aim of this thesis was to deliver information to the health center of Kaarina and to promote patient safety related to blood transfusion therapy. This information is important because nurses are in a key role in delivering blood transfusion therapy. The data for this thesis were collected from Medic-, Cinahl-, Medline- and Cochrane- databases. By the stages of a systematic review 12 publications were selected. The results show that errors occur in transfusion therapy. Most commonly errors happen in patient’s bedside. This is acknowledged but patient identification is still inadequate. An essential part of transfusion therapy is monitoring patient’s vital signs. During the first 30 minutes serious hazards are likely to occur. There are neglections when it comes monitoring the patient. Health care professionals are responsible for keeping their skills and knowledge up to date. Health care organizations are responsible for offering training. In Finland reporting serious hazards is mandatory by the law. According to results reporting errors and near miss events could improve patient safety. Atten-tion must also be paid to addition training and using new technology.