Kohti turvallisempaa lääkehoitoa : Lääkityspoikkeamien tarkastelu HaiPro-ilmoitusten avulla

Abstract

Tämä tutkimuksellinen ja työelämälähtöinen opinnäytetyö toteutettiin yhdessä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alaisuudessa toimivan yksittäisen osaston kanssa. Opinnäytetyön tarkoituksena oli tarkastella osastolla vuosien 2014–2016 aikana tehtyjä lääkityspoikkeamailmoituksia ja löytää osaston lääkehoitoprosessin ongelmakohdat. Tavoitteena oli saatujen tulosten perusteella pohtia, kuinka kehittää lääkehoidonprosessia turvallisemmaksi.

Aihe valikoitui opinnäytetyön tekijän omasta ja osaston työyhteisön kiinnostuksesta tapahtuneisiin lääkityspoikkeamiin. Lisäksi osastolla pohdittiin syitä lääkityspoikkeamien syntyyn sekä keinoja saada lääkehoitoprosessia turvallisemmaksi. Tutkimus toteutettiin kvantitatiivisena eli määrällisenä tutkimuksena. Teoriaosuus käsitteli turvallisen lääkehoidon prosessia sekä siihen kuuluvia osa-alueita.

Tutkimuksen aineistona oli HaiPro-raportointijärjestelmään tehdyt 117 lääkityspoikkeamailmoitusta, jotka analysoitiin sisällön määrällisellä erittelyllä. Saatujen tulosten mukaan osastolla tapahtui eniten poikkeamia lääkkeiden antamisessa ja jakamisessa. Tulosten perusteella molempien taustalla oli useissa ilmoituksissa osittain tai kokonaan tekemättä jäänyt lääkemääräyksen toteuttaminen. Kehittämisehdotukseksi nousikin lääkehoitoprosessin selkeyttäminen, liittyen lääkehoidon määräysten toteuttamisen yhteydessä oleviin toimintatapoihin.

This research and working life based thesis was conducted in cooperation with a department working for Pirkanmaa health care district. The purpose of the thesis was to review the registered medication errors during the years 2014–2016, and to identify the problem areas concerning medical treatment processes within the department. The goal was to discuss the ways of making the medical treatment process safer based on the results found.

The author chose the subject which she found relevant after numerous medication errors reported at the ward. There was also discussion in the ward about the cause of the rising number of medication errors and how to make the medication process safer. The research was conducted as a quantitative research. The theory section discusses the safe medical treatment process and matters concerning it.

The material used for the research were the 117 medication errors reported in the HaiPro-reporting system and they were analyses one by one. Based on the results, the most errors made within the department were concerned with the administration and distribution of medication. However, results show that prescription orders have not been carried out either partially or entirely. One development proposal is to make the medical treatment process clearer, concerning the process of following prescriptions.