Potilaan tunnistamiseen liittyvät vaaratilanteet
Antikainen, Mari; Kataja, Kati (2017)
Antikainen, Mari
Kataja, Kati
Laurea-ammattikorkeakoulu
2017
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2017102716362
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2017102716362
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa potilaan tunnistamiseen liittyviä vaaratilanteita. Kartoitus toteutettiin hyödyntämällä vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPron ilmoituksia. Aineistona olleet ilmoitukset toimitti opinnäytetyön tilaaja. Tavoitteena oli tuottaa selkeästi ja kootusti kuvailevaa tietoa siitä, millaisia vaaratapahtumat olivat olleet. Lisäksi aineistosta kartoitettiin ilmoitusten laatijoiden kirjaamia kehittämisehdotuksia. Saadun tiedon avulla tilaaja voi kehittää potilasturvallisuutta potilaan tunnistamiseen liittyen.
Opinnäytetyön teoreettisena taustana toimi potilasturvallisuus hoitotyössä. Työssä tarkasteltiin myös potilasturvallisuuteen liittyvää lainsäädäntöä. Opinnäytetyössä käytettiin tutkimusmenetelmänä laadullista tutkimusta ja aineiston analysointi toteutettiin induktiivista eli aineistolähtöistä analyysimenetelmää käyttäen.
Opinnäytetyön tulokset osoittivat potilaan tunnistamisessa muodostuneen vaaratapahtumia useissa hoitotyön tilanteissa. Potilaan tunnistaminen tapahtui virheellisesti tai puutteellisesti lääkehoidossa, kirjaamisessa, potilasasiakirjojen ja saneluiden laadinnassa ja käsittelyssä sekä potilaalle toteutettujen tutkimusten tai toimenpiteiden yhteydessä. Lisäksi opinnäytetyön tulokset toivat esiin sen, että potilaan tunnistamisessa ensisijaisesti käytettävän potilasrannekkeen käyttö ei toteudu tarkoituksenmukaisesti. Tulokset osoittivat vaaratapahtumien muodostumiseen myötävaikuttaviksi tekijöiksi kiireen, työmäärän, potilaiden hoitoisuuden, huolimattomuuden ja sijaisten käytön. Myös käytössä olevat työkäytänteet sekä haasteet työvälineiden käytössä mahdollistivat vaaratilanteiden muodostumisen.
Johtopäätöksenä voitiin esittää, että potilaan tunnistamiseen liittyviltä vaaratilanteilta voidaan välttyä noudattamalla tunnistamisesta annettua ohjeistusta. Lisäksi tulee kiinnittää huomiota edellä maihittuihin vaaratapahtumien myötävaikuttaviin tekijöihin, jotta voidaan taata potilasturvallisuus. Jatkokehittämisehdotukseksi voitiin tulosten pohjalta määrittää potilaan tunnistamiseen liittyvien ohjeistusten tarkastelun ja niiden mahdollisen kehittämisen. Ohjeistusten käytäntöön juurruttamisesta olisi hyvä tehdä näkyvää sekä potilaan roolia vahvistaa tunnistamisprosessissa.
Opinnäytetyön teoreettisena taustana toimi potilasturvallisuus hoitotyössä. Työssä tarkasteltiin myös potilasturvallisuuteen liittyvää lainsäädäntöä. Opinnäytetyössä käytettiin tutkimusmenetelmänä laadullista tutkimusta ja aineiston analysointi toteutettiin induktiivista eli aineistolähtöistä analyysimenetelmää käyttäen.
Opinnäytetyön tulokset osoittivat potilaan tunnistamisessa muodostuneen vaaratapahtumia useissa hoitotyön tilanteissa. Potilaan tunnistaminen tapahtui virheellisesti tai puutteellisesti lääkehoidossa, kirjaamisessa, potilasasiakirjojen ja saneluiden laadinnassa ja käsittelyssä sekä potilaalle toteutettujen tutkimusten tai toimenpiteiden yhteydessä. Lisäksi opinnäytetyön tulokset toivat esiin sen, että potilaan tunnistamisessa ensisijaisesti käytettävän potilasrannekkeen käyttö ei toteudu tarkoituksenmukaisesti. Tulokset osoittivat vaaratapahtumien muodostumiseen myötävaikuttaviksi tekijöiksi kiireen, työmäärän, potilaiden hoitoisuuden, huolimattomuuden ja sijaisten käytön. Myös käytössä olevat työkäytänteet sekä haasteet työvälineiden käytössä mahdollistivat vaaratilanteiden muodostumisen.
Johtopäätöksenä voitiin esittää, että potilaan tunnistamiseen liittyviltä vaaratilanteilta voidaan välttyä noudattamalla tunnistamisesta annettua ohjeistusta. Lisäksi tulee kiinnittää huomiota edellä maihittuihin vaaratapahtumien myötävaikuttaviin tekijöihin, jotta voidaan taata potilasturvallisuus. Jatkokehittämisehdotukseksi voitiin tulosten pohjalta määrittää potilaan tunnistamiseen liittyvien ohjeistusten tarkastelun ja niiden mahdollisen kehittämisen. Ohjeistusten käytäntöön juurruttamisesta olisi hyvä tehdä näkyvää sekä potilaan roolia vahvistaa tunnistamisprosessissa.