Verensiirtojen potilasturvallisuus : HaiPro-ilmoitukset Pirkanmaan ja Kanta-Hämeen sairaanhoitopiireissä 2011-2016

Abstract

Vaikka tutkimusten mukaan veren vastaanottaminen on Suomessa turvallista, siihen liittyy aina riskejä. Muita kuin verivalmistelähtöisiä verensiirron vaara- ja haittatapahtumia on tutkittu Suomessa erittäin vähän. Tässä tutkimuksessa haluttiin selvittää minkälaisia, ja kuinka paljon, verensiirtoihin liittyviä HaiPro-vaaratapahtumailmoituksia on tehty Pirkanmaan ja Kanta-Hämeen sairaanhoitopiireissä vuosina 2011-2016. Tutkimuksen tavoitteena on potilasturvallisuuden parantaminen lisäämällä tietoa verensiirtoihin liittyvistä vaara- ja haittatapahtumista.

Tutkimusmenetelmäksi valittiin vähän tunnettujen, ja jo tapahtuneiden, tapahtumien tutkimiseen hyvin soveltuva dokumenttianalyysi. Aineisto kerättiin sairaanhoitopiirien HaiPro-järjestelmän tietokannasta hakusanoja käyttäen. Analysointi tehtiin sisällönanalyysin avulla ja saaduille tuloksille etsittiin yhtymäkohtia ja vahvistusta aiemmasta teoriatiedosta. Lopuksi tuotettiin joitakin määrällisiä tuloksia löydösten jäsentämiseksi.

Tutkimustuloksina selvisi yleisimmän tapahtumatyypin olleen verensiirron viivästyminen sekä siihen liittyvät läheltä piti -tilanteet. Yleisiä ilmoituksen tekemiseen johtaneita tapahtumia olivat myös verensiirron suoritukseen liittyneet virheet ja läheltä piti -tilanteet sekä potilasasiakirjojen täyttämisen virheet. Yleisin syy ilmoitukselle oli inhimillisen erehdyksen tai unohduksen aiheuttama vaara- tai haittatapahtuma. Merkittävä määrä tapahtumista oli aiheutunut myös tiedonkulun ongelmista sekä kiireestä. Jatkotutkimuksena olisi hyvä selvittää, millaista ohjausta ja opetusta henkilökunta kaipaisi verensiirtoihin liittyen, jotta tämän tutkimuksen esiin tuomat vaara- ja haittatapahtumat voitaisiin välttää.

There are always risks in blood transfusions. Very few studies have been conducted on other than blood product related blood transfusion injurious effects in Finland. The purpose was to find out what kind of blood transfusion hazarding events occur and which factors lead to these events according to HaiPro reports in Pirkanmaa and Kanta-Häme districts 2011-2016. The goal was to improve patient safety during blood transfusions.

The data were collected through documents, and analyzed through content analysis. Via this compacted information conclusions about data could be made and connect those conclusions to theory about blood transfusions and patient safety. Also some quantitative results were produced to clarify results.

The most common event that caused HaiPro report was delayed blood transfusion and part of them were near miss -incidents. Other very common events were shortage in documentation and faults when performing blood transfusion. The most common reason to make report was humane mistake or oblivion. A significant number of reports were written because of problems in communication or because of haste. The findings in this study suggest to find out what kind of education or guidance health care personnels are willing to receive for safer blood transfusion treatment.