Sairaanhoitajien kokemuksia hyvän kirjaamisen toteutumisesta medisiinisillä osastoilla

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata sairaanhoitajien kokemuksia hyvän kirjaamisen toteutumisesta osastolla. Kartoitimme ne asiat, mitkä tukivat ja mitkä estivät sen toteutumista, sekä miten heidän mielestään kirjaamista voi kehittää. Tavoitteena oli, että opinnäytetyöstä saatujen tulosten avulla hoitohenkilöstö kiinnittää enemmän huomiota kirjaamiseensa osastolla ja tarvittaessa kehittää sitä. Hyödynsimme opinnäytetyössämme osastolta saatuja, heidän omia kirjaamisen ohjeistuksiaan.

Tutkimuksemme oli muodoltaan laadullinen tutkimus, jonka suoritimme osastoille 8 ja 9. Tutkimukseen tarvittava aineisto kerättiin osastolla suoritetuilla teemahaastatteluilla, joihin osallistui viisi vapaaehtoista sairaanhoitajaa. Haastattelut suoritettiin kesällä 2017. Haastattelulomake koostui kahdesta pääkohdasta, joiden avulla kartoitettiin miten sairaanhoitajat kokevat hyvän kirjaamisen toteutuvan osastolla ja kuinka kirjaamista voitaisiin kehittää.

Haastateltavat kokivat kirjaamisen toteutuvan osastolla melko hyvin, mutta kirjaamisessa kuitenkin ilmeni puutoksia koskien kirjaamisen sisällön laatua sekä fraasien käyttöä. Haastateltavat kertoivat kiireen, työympäristön vuoronvaihteessa, uusien työntekijöiden, harjoittelijoiden ja kirjaamisen aikana tapahtuvien keskeytysten vaikuttavan estävästi päivittäiseen kirjaamiseen. Osastotunnit, kehittämispäivät, yhteisten fraasien käyttö oikein sekä mahdollisuus kirjata rauhallisessa ympäristössä ilman kiirettä koettiin positiivisina asioina kirjaamisen toteutumisessa osastolla.

Kehityskohteina nähtiin hoitotyönsuunnitelmien päivitys eli sen pitäminen ajan tasalla. Koettiin myös, että kirjaamisen läpikäynti säännöllisin väliajoin osastotunneilla ja kehittämispäivillä on hyödyllistä kirjaamisen kehittämisen kannalta. Lisäksi haastateltavat kokivat, että potilaslähtöisyyttä, fraasien oikeanlaista käyttöä ja hyödyntämistä voitaisiin lisätä kirjaamisessa. Esille tuotiin myös huoli tekniikan kehityksen tuomista muutoksista kirjaamiseen ja sen laatuun.

The purpose of this thesis was to describe the nurses’ experiences on how good documentation is fulfilled in the department. What matters prevent and what matters advance its fulfillment and also how the nurses would develop documentation even further. With the results, we unravel the causes for good documentation and the matters that have effect on it. The departments with whom we co-operated with, had their own guides for documentation that we utilized in our thesis.

The research form we used was “laadullinen tutkimus”, which roughly translates as qualitative research. We performed our research at departments 8 and 9. The needed research data was collected by conducting theme interviews, in which five volunteered nurses participated. The interviews took place during the summer of 2017. The interview form consisted of two main items, which helped us to map out nurses’ opinions on how good documentation was accomplished at the departments and how it could be developed further.

The nurses interviewed felt that the documentation is carried out quite well at the department, but still some deficiencies appeared in the documentation, concerning the quality of the content and in the usage of columns. The interviewed told that the rush during work hours, the work environment during shift changes, new employees, interns and the interruptions happening during documentation had a negative effect on how good documentation is carried out at the department.

The targets for improvements were the updating of the “hoitotyönsuunnitelmat”, which can be roughly translated as the nursing plan, and keeping it up to date. They also felt that going through documentation regularly every now and then during department lessons and at development days would be very beneficial in the mproving of documentation. Also, the nurses interviewed felt that patient-orientation and the utilizing of the columns and their rightful usage could be added more into the implementation of documentation. The worry of technological development and the changes it brings to documentation rose up during the interviews as well.