VAARATAPAHTUMAT NÄKYVIKSI : Toimintaohje vaaratapahtumailmoitukseen ja sen käsittelyyn Kitinkannuksen kuntoutuslaitoksessa

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoitus oli kehittää toimintaohje vaaratapahtumailmoitusten kirjaamiseen ja niiden käsittelyyn. Tavoitteena oli, että toimintaohjeen avulla henkilökunta ymmärtää vaaratapahtumailmoitusten merkityksen potilasturvallisuudessa ja sitoutuu kirjaamaan vaaratapahtumia. Tavoitteena oli myös, että esimiehet toimivat jatkossa toimintaohjeen mukaisesti vaaratapahtumailmoitusten käsittelyssä. Säännöllisellä käsittelyllä voidaan kehittää koko organisaation turvallisuuskulttuuria. Opinnäytetyö toteutettiin Kitinkannuksen kuntoutuslaitoksessa.

Toimintaohje laadittiin potilasturvallisuuden näkökulmasta konstruktiivisen tutkimuksen lähestymistapaa noudattaen. Toimintaohje rakentui hoito–osaston ja kuntoutusosaston henkilökunnalle tehdyn avoimen kyselytutkimuksen ja aikaisemman teorian perustalle. Kyselytutkimuksen tarkoitus oli selvittää henkilökunnan käsityksiä vaaratapahtumaraportoinnista. Kyselyyn vastasi 17 työntekijää.

Kyselyn tuloksista ilmeni, että vastaajat kokivat epätietoisuutta siitä, milloin ilmoitus tuli tehdä. Myös yhtenäisten ohjeistuksen puuttuminen vaikutti vaaratapahtumailmoituksen tekemiseen negatiivisesti. Epätietoisuus ilmoitusten käsittelystä ja ilmoituksen tuomista vaikutuksista koettiin vähentävän ilmoitusten tekemistä. Vastaajat kokivat, että käsittelemällä ilmoitukset yhdessä avoimesti ja syyllistättä niistä voidaan oppia ja kehittää turvallisuuskulttuuria.

Opinnäytetyön kehittämisosana kehitettiin tutkimustulosten ja teoriatiedon perusteella toimintaohjeet vaaratapahtumaraportoinnille yhteistyössä ohjausryhmän kanssa. Toimintaohje sisälsi kirjalliset ohjeet vaaratapahtumailmoituksen tunnistamisesta ja ilmoituksen sisällöstä. Esimiehille ohje tarjosi käsittelyn yhtenäiset toimintaohjeet. Toimintaohjeet esitettiin kohderyhmälle kahdessa eri koulutustilaisuudessa, joiden lopussa pidettiin ideariihi vaaratapahtumalomakkeen sisältötarpeista. Koulutustilaisuuksien jälkeen vaaratapahtumalomake muokattiin ideariihessä syntyneiden tarpeiden mukaan.

Toimintaohjetta voidaan soveltaa kaikissa organisaatioissa, joissa halutaan hyödyntää vaaratapahtu-mailmoituksia potilasturvallisuuden kehittämisessä

The aim of this thesis was to develop a code of conduct for recording and processing hazard incidents. The aim was to help the staff understand the significance of hazardous events in patient safety and commit themselves to record incidents. The objective was also that the supervisors will work in the future in accordance with the Code of Conduct in dealing with hazard incidents. Regular handling can be used to develop the security culture of the organization as a whole. The thesis was carried out at the Kitinkannus rehabilitation facility.

The guidelines were drawn from the point of view of patient safety in accordance with the constructive research approach. The Code of Practice was based on the open survey and the previous theory for the staff of the care department and the rehabilitation department. The purpose of the survey was to find out the perceptions of the personnel about the hazard event reporting. The questionnaire was answered by 17 employees.

The results of the survey showed that the respondents felt uncertain when the announcement was to be made. Also the lack of consistent guidance had a negative impact on the reporting of the hazard event. The uncertainty about the processing of notifications and the impact of the notification was felt to reduce the number of notifications. The respondents felt that, together, handling the notices openly and unconditionally, they could learn and develop a security culture.

The development part of the Bachelor's Thesis was based on the results of the research and the theoretical knowledge of the operational instructions for the hazard event reporting in co-operation with the steering group. The policy contained written instructions for identifying the hazard event notification and the contents of the notification. Guidelines for supervisors provided a unified approach to handling the operating instructions. The guidelines were presented to the target group at two training sessions, at the end of which an idea of the content requirements of the event event was held. After the training sessions, I modified the risk event manifesto according to the needs of the ideal person, and I made a form for the event announcements.

The model can be applied to all organizations that want to take advantage of event reporting in patient safety development.