Riskisiirtoja : potilasturvallisuuteen liittyviä vaaratapahtumia hoitolaitossiirtojen yhteydessä ensihoitajien kokemina
Kinnunen, Maria; Östring, Marja-Leena (2018)
Kinnunen, Maria
Östring, Marja-Leena
Tampereen ammattikorkeakoulu
2018
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201804034047
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201804034047
Tiivistelmä
Hoitoja, tutkimuksia ja toimenpiteitä keskitetään jatkuvasti enemmän, samalla kun pienempien yksiköiden toiminta-aikoja supistetaan tai niitä jopa suljetaan kokonaan. Tämä aiheuttaa lisääntyvää tarvetta hoitolaitossiirroille. Lisäksi kuljetusmatkat pitenevät etenkin harvaan asutuilla alueilla. Tämä saattaa vaarantaa potilasturvallisuutta etenkin kriittisesti sairaiden potilaiden kohdalla. Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, mitkä tekijät Pirkanmaan alueella työskentelevät ensihoitajat kokevat potilasturvallisuutta vaarantavina hoitolaitossiirtojen yhteydessä ja miten näitä vaaratapahtumia voidaan ennaltaehkäistä. Opinnäytetyön tehtävänä oli saada tietoa siitä, minkälaisia potilasturvallisuuteen liittyviä vaaratapahtumia ensihoitajat ovat kohdanneet ja miten hoitolaitosten välisten potilassiirtojen potilasturvallisuutta voidaan parantaa. Tavoitteena oli lisätä tietoa hoitolaitosten välisiin potilassiirtoihin liittyvistä riskeistä ja niiden ennaltaehkäisystä.
Aineisto kerättiin syksyn 2017 aikana haastattelemalla kahdeksaa ensihoitajaa. Lisäksi haastateltavat saivat täytettäväkseen kyselylomakkeen. Koetut vaaratapahtumat olivat joko läheltä piti -tilanteita tai varsinaisia haittatapahtumia. Läheltä piti -tilanteisiin olivat syynä joko väärän kuljetusmuodon valinta tai virheellinen riskinarvio. Haittatapahtumien taustalla olivat puolestaan tilanteet, joissa potilaan voinnin tarkkailussa oli puutteita, tai muutosta potilaan voinnissa ei ollut huomioitu. Hoitolaitossiirtojen yhteydessä potilasturvallisuutta vaarantavina tekijöinä ensihoitajat kokivat puutteet seuraavissa osa-alueissa: potilaan hoito ja seuranta, tiedonkulku ja kommunikaatio, vastuun ottaminen potilaasta, ensihoitopalvelun tuntemus, kiireettömien siirtojen tilausjärjestelmä sekä puutteet ja riskitekijät välineistössä ja ympäristössä. Kyseisiä vaaratapahtumia ennaltaehkäisevinä ensihoitajat kokivat seuraavat tekijät: potilaan asianmukainen hoito ja riittävä seuranta, hyvä kommunikaatio ja tiedonkulku sekä ammatillinen toimintakyky ja osaaminen.
Opinnäytetyön tuloksia voidaan käyttää apuna miettiessä, miten hoitolaitossiirtojen turvallisuutta voidaan jatkossa parantaa. Haastateltavien vastauksissa nousi esille toistuvasti mm. se, kuinka puutteet kommunikaatiossa ja tiedonsiirrossa aiheuttavat vaaratilanteita. Näitä vaaratilanteita voidaan ennaltaehkäistä standardoidun raportoinnin avulla tai kehittämällä hoitolaitosten välisten potilassiirtojen tarkistuslista. Haastateltavien vastauksissa toistuivat myös puutteet riskipotilaiden tunnistamisessa. Riskipotilaiden tunnistamisen tueksi on kehitetty erilaisia pisteytysjärjestelmiä, joita kannattaa hyödyntää jatkossa entistä paremmin. Lisäksi hätätilapotilaan tunnistamista voidaan parantaa koulutuksen avulla.
Aineisto kerättiin syksyn 2017 aikana haastattelemalla kahdeksaa ensihoitajaa. Lisäksi haastateltavat saivat täytettäväkseen kyselylomakkeen. Koetut vaaratapahtumat olivat joko läheltä piti -tilanteita tai varsinaisia haittatapahtumia. Läheltä piti -tilanteisiin olivat syynä joko väärän kuljetusmuodon valinta tai virheellinen riskinarvio. Haittatapahtumien taustalla olivat puolestaan tilanteet, joissa potilaan voinnin tarkkailussa oli puutteita, tai muutosta potilaan voinnissa ei ollut huomioitu. Hoitolaitossiirtojen yhteydessä potilasturvallisuutta vaarantavina tekijöinä ensihoitajat kokivat puutteet seuraavissa osa-alueissa: potilaan hoito ja seuranta, tiedonkulku ja kommunikaatio, vastuun ottaminen potilaasta, ensihoitopalvelun tuntemus, kiireettömien siirtojen tilausjärjestelmä sekä puutteet ja riskitekijät välineistössä ja ympäristössä. Kyseisiä vaaratapahtumia ennaltaehkäisevinä ensihoitajat kokivat seuraavat tekijät: potilaan asianmukainen hoito ja riittävä seuranta, hyvä kommunikaatio ja tiedonkulku sekä ammatillinen toimintakyky ja osaaminen.
Opinnäytetyön tuloksia voidaan käyttää apuna miettiessä, miten hoitolaitossiirtojen turvallisuutta voidaan jatkossa parantaa. Haastateltavien vastauksissa nousi esille toistuvasti mm. se, kuinka puutteet kommunikaatiossa ja tiedonsiirrossa aiheuttavat vaaratilanteita. Näitä vaaratilanteita voidaan ennaltaehkäistä standardoidun raportoinnin avulla tai kehittämällä hoitolaitosten välisten potilassiirtojen tarkistuslista. Haastateltavien vastauksissa toistuivat myös puutteet riskipotilaiden tunnistamisessa. Riskipotilaiden tunnistamisen tueksi on kehitetty erilaisia pisteytysjärjestelmiä, joita kannattaa hyödyntää jatkossa entistä paremmin. Lisäksi hätätilapotilaan tunnistamista voidaan parantaa koulutuksen avulla.