Palliatiivisen potilaan kivunhoidon dokumentointi

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa palliatiivisten potilaiden kivunhoidon dokumentoinnin laatua erään terveyskeskussairaalan osastolla. Opinnäytetyö perustui työelämätahon tarpeeseen. Tavoitteena oli lisätä tietoa palliatiivisten potilaiden kivunhoidon dokumentoinnin vaikuttavuudesta potilaiden laadukkaaseen hoitoon. Tämän tiedon avulla voidaan kehittää dokumentointikäytäntöjä yhtenäisemmiksi ja huomioida dokumentoinnin merkitys potilaan laadukkaan hoidon takaamiseksi. Tehtävänä oli selvittää, millä tavoilla palliatiivisen potilaan kipua on osastolla hoidettu ja millä tavalla kivunhoidon dokumentointi on toteutettu. Opinnäytetyö toteutettiin laadullisella menetelmällä. Aineistonkeruumenetelmänä oli dokumenteista kerätty tieto, joka koostui seitsemän potilaan potilasasiakirjoista. Aineisto analysoitiin sisällönanalyysilla.

Aineiston analysoinnin pohjalta kivunhoidon dokumentointi jaettiin kivun kokemisen arvioon, lääkkeelliseen kivunhoitoon, lääkkeettömään ja paikalliseen kivunhoitoon sekä hoidon arviointiin. Kivun kokemisen arviota oli kuvattu hoitajan suorittaman havainnoinnin tuloksena tai potilaan oman kertoman mukaan. Lääkkeellisen kivunhoidon osalta tuli esiin, miten potilaan kipua oli lääkitty ja miten siitä oli dokumentoitu. Lääkkeettömässä ja paikallisessa kivunhoidossa tuotiin esiin siinä käytetyt menetelmät. Hoidon arvioinnissa oli huomioituna lääkehoidon arviointi ja hoitolinjauksien laatiminen.

Aineiston tarkastelun myötä selvisi, että kivunhoidon dokumentointi on ollut puutteellista. Kivun arvioinnissa ei ollut käytetty säännöllisesti mittareita. Kivun arviointi perustui potilaan kertomaan tai hoitajan tekemään tulkintaan potilaan olemuksesta. Kivun arvioinnin ei voitu katsoa tapahtuneen säännöllisesti jokaisessa työvuorossa. Toteutetun lääkehoidon osalta kirjauksissa oli puutteita kivun sijainnin ja antoreitin suhteen. Arviointia oli suoritettu vähäisesti, ja se liittyi lääkehoitoon. Dokumentoinnissa oli käytetty rakenteisen kirjaamisen mallia. Kivunhoidon dokumentointi jakautui usean eri komponentin alle. Kivunhoidon dokumentoinnin osalta tulisi laatia yhtenäinen ohjeistus. Hoidonsuunnittelussa tulisi ottaa huomioon kivun arvioinnissa käytettävä mittari sekä säännöllinen kivun arviointi.

The purpose of this study was to obtain information about the quality of documentation of palliative patient´s pain management. The aim of this study was to yield information about the documentation and to examine the effect of documentation on a patient´s treatment. The request for this study came from a health center hospital´s ward specialized in terminal care.

The approach of this study was qualitative. The data were collected from patient documentations performed by nurses. The data consisted of the daily documentations concerning seven patients for the duration of two weeks.

The results showed that documentation of pain and pain management is not systematic and pain scales were not used as tools.

On the basics of the results, assessing patient´s pain has an important role in highquality treatment. To develop pain assessment and its documentation on ward, uniform documentation instructions should be created.