Tehohoitopotilaan raportoinnin kehittäminen : siirtoraportin tarkistuslista

Abstract

Tuotokseen painottuvan opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa tarkistuslista potilaan siirtoraportin kirjaamisen tueksi. Tehtävänä oli selventää mitä tarkoitetaan rakenteisella kirjaamisella, mitä asioita siirtoraportti sisältää, millainen on laadukas siirtoraportti sekä potilaan siirron tarkistuslista. Opinnäytetyön tavoitteena oli löytää keinoja yhtenäistää siirtoraportin kirjaamista ja potilaan siirtoon koostettavaa tietoa.

Opinnäytetyön teoreettinen viitekehys käsittelee rakenteista kirjaamista, hoitokertomuksen tietosisältöä, raportointia ja siirtoraporttia. Teoreettisessa viitekehyksessä käsitellään myös potilasturvallisuutta, tarkistuslistaa ja laadukasta ohjeistusta. Tarkistuslistan sisältö ja ulkomuoto toteutettiin opinnäytetyön teoriaosuuden sekä kahden asiantuntijahaastattelusta kerätyn aineiston perusteella. Molemmissa haastateltavissa ryhmissä ilmeni selkeitä asiasisältöön vaikuttavia perusteita, joita koostetaan hoitokertomukselta valmiiseen siirtoraporttiin. Tarkistuslistan avulla hoitohenkilökunta pystyy yhtenäistämään kirjaamisen rakennetta siirtoraporttia varten.

Johtopäätöksenä todettiin, että eri hoitajien käytäntö tiivistää tietoa hoitokertomukselta siirtoraporttiin vaihtelee laajasti. Opinnäytetyön kehittämisehdotukseksi nousi siirtoraportin hyödyllisyyden tarkastelu muille osastoille, kirjaamisen asenteet ja tarkistuslistan käyttöönoton vaikutukset perehdytyksen jälkeen.

The purpose of this practice-based bachelor’s thesis was to produce a checklist to aid the filing of patient transfer records. The objective was to clarify what structured data entry is and what information the patient transfer record includes. The main goal of this thesis was to find solutions to unify the information collected for patient transfer situations.

The theoretical framework of the thesis deals with structured data entries, patient record documentation, reportage and transfer reports. Also, patient safety, checklist and quality of instructions were considered. The checklist content and appearance were constructed based on the theoretical framework and two group interviews of experts. Both groups of experts brought up valid points affecting the transfer report information, which is based on the patient records. With the checklist, the nursing staff can unify the structure of data for the transfer report.

In conclusion, the practice of summarizing gathered data varies vastly among nurses. A potential further study on the subject could focus on observing the applicability of the transfer report for other wards, on attitudes towards patient record entries and on the benefits of the checklist after its initial introduction.