Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen sisätautiosastoilla

Abstract

Opinnäytetyömme tarkoituksena oli tarkastella tämän hetkistä kirjaamisen tilaa Turun sosiaali- ja terveystoimen sisätautiosastoilla ja verrata saatuja tuloksia kevään 2009 tutkimukseen. Lähtökohtana tutkimukselle oli vuonna 2005 alkanut valtakunnallinen hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishanke. HoiDok-hankkeen tavoitteena oli kehittää kansallisesti yhtenäinen, rakenteinen tapa kirjata hoitotyötä, joka perustuu kansallisesti määriteltyihin ydintietoihin. Hanke saavutti päätavoitteensa eli hoitotyön kirjaamisen mallin ja hoitotyön luokitukset kehitettiin, jotka perustuvat hoitotyön ydintietoihin ja FinCC-luokituskokonaisuuteen (Finnish Care Classification). Vuodesta 2007 sosiaali- ja terveystoimessa on ollut käynnissä hoitotyön kirjaamisen kehittämishanke, jonka tarkoituksena on jalkauttaa valtakunnallinen rakenteinen kirjaamismalli käytäntöön. Tutkimus oli kvantitatiivinen ja tutkimusmenetelmänä käytettiin deduktiivista sisällönanalyysiä. Tutkimusotanta koostui 40 hoitokertomuksesta. Hoitokertomukset kerättiin vuonna 2009 syksyllä Turun sosiaali- ja terveystoimen sisätautiosastoilta. Tutkimusongelmat olivat: 1. Minkälaista rakenteinen kirjaaminen on Turun sosiaali- ja terveystoimen sisätautiosastoilla? 2. Miten rakenteinen kirjaaminen on muuttunut Turun sosiaali- ja terveystoimen sisätautiosastoilla viimeisestä tutkimuksesta? Tutkimustulosten pohjalta rakenteinen kirjaaminen Turun sosiaali- ja terveystoimen sisätautiosastoilla on edelleen puutteellista, mutta parantunut viimekertaisesta tutkimuksesta. Tavoitteiden ja hoitotyön toimintojen tai keinojen määrä hoitosuunnitelmassa oli kasvanut viime tutkimuksesta. samoin omaisten osallistuminen potilaan hoitoon, opetuksen ja ohjauksen sisällyttäminen hoitoon sekä jatkohoidon kirjaaminen oli parantunut kevään 2009 tutkimuksesta.

The purpose of this study was to clarify in what condition documentation is on medical wards in Turku Municipal Health Care and Social Services Department. The study compares results received from previous studies made in spring 2009. The basis for this study was electronic patient record project called HoiDok. The HoiDok-project had a goal to develop a national model for documentation of nursing. It´s based on nationally defined definitions about basic information concerning patients. The project reached its main goals by developing a model of documentation in nursing and nursing care classifications. They are based in nursing basic information concerning patients and in Finnish Care Classification system. The programme taught introduction to a documentation model. In addition its purpose was to adopt structured documentation model. The research was quantitative and deductive content analysis was used as a research method. Research sample consisted of 40 different care plans. The care plans were collected during fall 2009 from medical ward in Turku Municipal Health Care and Social Services Department. The care plans were analyzed deductively. The Research problems: 1. What is structured documentation like on medical ward in Turku Municipal Health Care and Social Services Department? 2. How has it changed compared with the study made in spring 2009 on medical wards in Turku Municipal Health Care and Social Services Department? The results show that structured documentation is still incomplete on Turku Municipal Health Care and Social Services Department medical wards, although it has improved since the last research was made. The quantity of goals and nursing actions had also increased since the last research. Relatives participating in the patient’s care as well as the teaching and guiding had improved since the 2009 research. Also documentation of follow-up treatment had improved.